立足指南：解析肝癌放射治疗的临床进展
2022/3/4
2021年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式发表了肝癌放射治疗临床实践指南。
原发性肝癌主要由肝细胞癌（HCC）和肝内胆管细胞癌（IHC）组成，是全球常见癌症之一，也是导致癌症死亡的第四大主要原因。对于HCC，既往由于肝组织的相对放射敏感性以及靶区勾画和放射技术的局限性，原发性肝癌的外照射放射治疗（EBRT）的使用较谨慎。
在过去的20年中，除了对正常肝组织对放射线的耐受性有了更深入的了解之外，影像学和放射技术的发展也使有关EBRT用于原发性肝癌的临床数据不断增加。鉴于肝癌放射治疗的复杂性以及外照射临床数据的快速增长，有关学术研究发表的有关EBRT在HCC和IHC中的作用的文献中提出了基于证据的指南，以解决5个临床关键问题。
5个临床关键问题
肝细胞癌的根治性放疗和非移植下放疗
1. 对于由于不适合行手术或消融，并且不愿行介入治疗的HCC患者，EBRT推荐作为潜在的一线单一治疗方案；
2. 对于多灶性病变和/或不可切除的HCC患者，EBRT单独或作为介入治疗的序贯治疗；
3. 对于消融或介入治疗未达完全缓解的HCC患者，建议采用EBRT作为巩固治疗；
4. 对于术后局部复发的HCC，消融、介入或EBRT推荐为挽救治疗；
5. 对于大血管浸润的HCC（CNLC分期 IIIA期），有条件推荐EBRT作为单独的治疗或系统治疗和介入治疗的序贯治疗；
6. 对于有症状的局部进展和/或转移性HCC，有条件推荐肝脏和/或大血管癌栓姑息低分割EBRT，作为单独的治疗或系统治疗和介入治疗的序贯治疗；
HCC手术或OLT的新辅助放疗
1. 对于有可能行OLT的HCC患者，有条件推荐超大分割或中等超分割新辅助放疗用作移植的桥接治疗或降期的干预措施；
2. 对于伴门脉癌栓的HCC患者，如潜在可切除，有条件推荐新辅助放疗
HCC放疗、分割方式和危及器官限量
1. 对于局限于肝内的HCC患者，如果有放疗指征，推荐提高分次剂量的超大分割或中等超分割；建议根据病灶的位置、大小和解剖，以及肝脏功能和可及的放疗技术选择分割方式；
2.对于合并大血管浸润（eg.门脉癌栓）的HCC患者，因为放疗是有条件推荐与其他介入等治疗相联合应用的，所以有条件推荐中等超分割放疗；
3.对于接受超大分割或中等超分割放疗的HCC患者，推荐IMRT或质子放疗，方案的选择基于肿瘤位置、肝功能储备和可及的放疗技术；
4.对于接受超大分割或中等超分割放疗的HCC患者，推荐呼吸运动控制和每次的图像引导技术；
5. 对于肝癌放疗患者，应该评估肝脏-GTV的受量，并尽量减小该受量以减少放射性肝病的风险；
肝内胆管细胞癌的根治性和辅助放疗
1. 对于不可切除的IHC，推荐放疗，同步或不同步化疗，单独或序贯化疗进行；
2. 对于行手术切除治疗的IHC，如果有高危因素，有条件推荐辅助放疗，同步化疗，单独或序贯系统化疗进行；
高危因素包括：淋巴结阳性和/或R1切除。
IHC放疗、分割方式和危及器官限量
1.对于不可切除IHC的放射治疗，有条件推荐提高分次剂量的超大分割或中等超分割，分割模式的选择基于肿瘤的位置、肝功能储备和可及的放疗技术；
2.对于术后辅助放疗，有条件推荐常规分割；
3. 对于不可切除IHC患者接受超大分割或中等超分割放疗时，有条件推荐IMRT或质子放疗，基于肿瘤位置、肝功能储备和可及的放疗技术选择合适的放疗方案；
4. 对于接受超大分割或中等超分割放疗的IHC患者，推荐呼吸运动控制和每次图像引导放疗技术；
5.对于IHC放疗患者，推荐评估肝-GTV的平均剂量，并尽量减小该受量，以减少放射性肝病的风险；
总结及展望
对HCC和IHC患者的治疗需要进行多学科讨论，旨在不仅要选择最合适的一线治疗方法，还要确定可能的后续治疗的风险和益处以及如何排兵布阵。
目前，大量文献数据也支持放疗有可能作为一线局部治疗手段，对于局限于肝内病变不适合其他局部治疗的HCC患者或作为其他局部治疗后未达完全缓解的巩固治疗手段。
除了进行更高质量的临床试验（尤其是比较不同LDT的RCT）之外，还需要几个重要的其他研究领域来充分了解放疗在HCC和IHC中的作用。
一些最重要的内容包括：
1）在报告放射反应和肝毒性指标方面达成共识；
2）血清和功能性肝脏影像学生物标记物，用于改善风险分层，识别早期反应和毒性以及进行个体化适应性治疗；
3）将放疗与FDA批准的系统治疗相结合，包括靶向治疗和免疫治疗；
4）MRI引导的放疗的临床获益；
5）依序使用时，患者的选择以及EBRT与TARE的适应症以及潜在的相互作用。
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