放射治疗：剂量学要求

A、常规剂量

传统的放射治疗根据分期不同，将照射剂量定位T1a期64Gy，T1b-c期66—70Gy，T2-3期70—72Gy。目前认为，无论对于任何分期患者，根治性放疗剂量至少未66—70Gy。

如盆腔淋巴结需行预防性照射，则盆腔野照射45—50Gy，然后缩野至前列腺区（前列腺±精囊腺），补量20—25Gy，总剂量仍为65—70Gy。

B、高剂量照射

由于前列腺精确放疗技术的不断革新，目前的适形放疗、调强放疗以及螺旋断层放疗（TOMO放射治疗系统）已经可以在减少正常组织的受照剂量同时，最大限度地提高照射剂量。

MD Anderson癌症中心研究了1127例T1-4N0M0患者采取不同剂量放疗的结果，得出中危性肿瘤的照射剂量和生化控制的关系，发现在65—77Gy剂量范围，肿瘤的生化控制与剂量成直线关系。其前瞻性随机试验得出结论，治疗前PSA＞10的患者照射78Gy后局控率高于70Gy组。同时，利用超分割5次*33.5Gy治疗前列腺癌的Ⅰ期临床实验研究结果，通过周密的治疗计划，每日对靶区进行校对，超分割治疗前列腺癌是可行的，且急性期及晚期泌尿道和胃肠道副反应可以接受，通过增大剂量达到提高生化控制率并降低复发率有可能实现。

总体而言，前列腺的放疗根治量至少为70Gy；低于此剂量，效果明显下降。对于中危肿瘤，照射剂量升高（至少在80Gy水平）具有显著的生化治疗效果。

精确放疗的应用

前列腺位置的不确定性

前列腺位置的不确定性包括内在和外在两种，前者包括呼吸、膀胱和直肠的充盈程度以及内部器官的自主运动等的影响，后者主要是摆位过程中的误差和体位的影响以及勾画靶区的不精确性等。

最新研究显示，通过比较TOMO放射治疗计划和基于直线加速器的IMRT计划，认为前列腺内部及外部移位主要发生在前-后方向，而较少发生在左-右及头-脚方向。由此可以确定，适当缩小RL和SI方向的PTV边缘，从而减少膀胱和直肠的副作用。

TOMO精确放疗的临床应用

CT引导的TOMO放射治疗系统很好地解决了前列腺位置不确定的问题。MD Anderson癌症中心使用直肠气球对TOMO精确放疗兆伏CT影像进行分析，认为PTV在CTV基础上外放5mm已足够覆盖靶区——也就是说，兆伏CT影像在正确摆位和校正组织移位方面起到了有效的作用。

同时，研究人员对比使用IMRT/TOMO精确放疗和3DCRT进行超分割照射高危前列腺癌患者盆腔淋巴结，认为前者在PTV剂量分布以及降低重要器官剂量上优于3DCRT。然后，又通过比较10例局限期前列腺癌患者TOMO精确放疗计划和常规IMRT计划，证实TOMO精确放疗可以降低靶区剂量的不均匀性，降低股骨头剂量，对于其他关键器官如膀胱和直肠，TOMO精确放疗至少等同于甚至更优于IMRT。

在国内，中国人民解放军总医院和空军总医院肿瘤放疗科针对前列腺癌剂量学研究表明，在靶区适形度，对直肠、膀胱及股骨头的保护方面，TOMO精确放疗均优于常规加速器调强放疗。

治疗特点

使用TOMO精确放疗前列腺癌，消化道及泌尿道的急性及晚期反应发生率均低于常规IMRT和3DCRT。通过对直肠的剂量优化，尽量减少直肠的高剂量区域，使得直肠并发症的发生率减少到23%。

国外研究学者采用TOMO精确放疗对40例局限期前列腺癌患者行不同靶区同步不同剂量照射：

盆腔淋巴引流区51.8Gy/28F；

上2/3精囊56—65.5Gy/28F；

下1/3精囊61.6—65.5Gy/28F；

前列腺71.4—74.2Gy/28F；

结果只发现1例3级泌尿道急性不良反应，无≥3级急性直肠反应。