胃癌的发病率和死亡率在世界范围内位居第二，在美国，2006年估计有大约36830例新发上消化道肿瘤患者，约25200例死亡。我国是胃癌高发区之一，除局部地区近年略有下降外，整体未见明显下降趋势，胃癌的死亡率仍占全部肿瘤死亡率的1/5以上。目前手术仍是治疗胃癌最有效、治愈率最高的手段，然而，在所有初诊的胃癌患者中只有25%-40%可以接受根治性的手术切除，综合近30年来国内外胃癌术后的5年生存率，仍为20%-30%。

在过去，胃癌的放射治疗一般只限于姑息性对症治疗,而未被推荐作为术后常规的辅助治疗，随着放射源的发展，放射生物学的进步以及治疗方法的改进，特别是直线加速器应用于临床后，已有研究报道，术后辅助的放疗或放化疗不仅能提高胃癌的局控率,而且还能提高胃癌患者的生存率。本文就胃癌术后放疗或放化疗的指征、意义、毒副反应、放疗的剂量和范围及胃癌的调强适形放射治疗作一综述。

胃癌术后放疗的适应证

一、未分化癌，低分化癌，管状腺癌，乳头状腺癌等。
    二、肿瘤局限无远处转移，无梗阻，无明显出血，无穿孔等。术后放化疗的适应症主要是针对T3，T4或淋巴结阳性的胃癌。

三、不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌。

四、姑息性放疗的适应症为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

五、胃癌根治术后，病理分期为T3到T4或淋巴结阳性者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗。

六、胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者，建议术后同步放化疗。

七、局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗。

八、病变范围相对局限，骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌。考虑肿瘤转移灶和原发灶姑息减症放疗。

早在1970年Wieland等单独应用放射治疗治疗无法手术切除的胃癌患者表明了胃癌对放射的敏感性。美国国家癌肿研究所和胃肠肿瘤研究组（GITSG）报道90例未能完全切除的胃癌患者联合术后放化疗的结果，由于较高的早期死亡率，实验被迫中止。进一步的随访提示联合治疗组虽然有较高的治疗毒性,其长期生存率仍优于单独化疗组。以后的研究中，美国东部肿瘤协会组（ECOG）报道，在手术有残留病灶的胃癌患者中，单独5-Fu化疗和联合40Gy/4周的放疗同期5-Fu化疗比较，联合组的中位生存时间优于单独化疗组，达8.5个月。其中也观察到有残留的患者行术后放化疗的5年生存率比未作肿瘤切除仅探查后行放化疗的患者的5年生存率高，这可能与减轻了肿瘤负荷有关。国内李彦敏报道箏1,对术后切缘有癌残留的患者给予40-60Gy照射，中位生存达30个月，优于再次手术。

根治术后有复发高危因素胃癌患者的放射治疗

临床随机研究显示了术后放化疗能提高完全切除的有复发高危因素胃癌患者的局控率和长珈生存率。从该随机研究可以看岀，对进展期的胃癌患者行术后同步放化疗应成为1种常规治疗手段。值得一提的是,2004年的美国临床肿瘤学会（ASCO）会议已提出将中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准治疗方案。但因该研究入组病例中54%的患者行D0淋巴结切除,行标准D2切除术的患者仅10%，而在亚洲国家特别是东亚国家中多采用D2切除术，为了进一步说明胃癌术后化放疗对生存率和局部无复发率的贡献，韩国的Kim等〔皿回顾性分析了544例D2根治手术后接受化放疗的胃癌患者以及同期446例D2根治术后未接受进一步化放疗的患者。结果显示术后化放疗组和单纯手术组中位总生存时间分别为95.3个月和62.6个月。术后化放疗组和单纯手术组中位持续无复发生存时间分别为75.6个月和52.7个月，均有显著性差异。提示胃癌D2术后接受联合化放疗可以提高生存率和降低复发率。

放射的范围和剂量

胃癌的播散主要有3种方式:血行转移、淋巴转移和腹膜种植。Tepper等“句根据病理学研究,认为若手术切除的第一站淋巴结的数目大于10枚，切缘为阴性，则不需要对下一站淋巴结进行放疗，对于淋巴结阳性的患者，靶区应该覆盖瘤床、残胃、切缘和淋巴引流区。Caudry等"句认为靶区应包含瘤床、腹膜、淋巴引流靶区3个部分。瘤床指残胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠吻合口或食管肠道吻合口。腹膜靶区必须考虑2种扩散：

①连续的镜下浸润至T,或豈，胃床以及切口之下的腹膜腔均应作为靶区；

②广泛腹膜转移或种植者应首选化疗。淋巴引流靶区包括1~16组淋巴结群(日本分类)，还必须包括肝门和脾门。

由于受到上腹部胃肠道、肝脏、肾脏和脊髓等危险器官的影响,放疗剂量受到限制。

总结

单纯手术治疗中晚期胃癌的效果往往较差，而放疗在提高局部控制率和长期生存率及姑息减症治疗等方面有明确的疗效。放疗联合化疗目前已经成为美国胃癌术后辅助治疗的标准方案。调强放疗在胃癌的放射治疗中相对于传统三维适形放射治疗有明显的剂量学优势，从而有减少正常组织和器官的受量，增加肿瘤照射剂量的作用，进而提高肿瘤术后的局部控制率和提高生存率。新的放射增敏剂和放射保护剂的应用，可能进一步提高肿瘤对射线的反应性，降低正常组织的并发症发生概率，同时加强患者的营养支持，提高患者对术后放化疗的耐受性，可进一步改善患者的生活质量，延长患者生存期，总之，放疗在胃癌的治疗中正在发挥着越来越重要的作用。