一、概述
膀胱癌(bladder cancer)是泌尿系统常见恶性肿瘤(占全身恶性肿瘤的 2%~3%),男女发病为(4~5):1,诊断时中位年龄为65岁,40岁以下患者较少见。膀胱癌的发生与长期吸烟、期接触芳香族类物质、慢性局部刺激、长期大量使用某些药物及遗传因素有关。根据病理、临床分期和治疗目的不同,可将膀胱癌分为三大类:①非肌层浸润癌:治疗目的是减少复发机会并肿瘤进展;②肌层浸润癌:治疗时需要考虑在不影响生存的情况下是否保留膀胱,并根据患猪无远处转移危险因素决定是单独处理原发病灶还是需要行全身治疗,以提高治愈率;③转移#膀胱癌:治疗时考虑如何用各种治疗手段达到最佳的治疗效果。
(一)膀胱的解剖
膀胱是位于盆腔前部腹膜外的一个中空肌膜性囊性器官，其形状、大小和位置均随其充盈程度而变化。膀胱空虚时，呈倒锥形，朝向前上方的尖端为膀胱顶，后下部为膀胱底，顶部和底部之间为膀胱体部。顶部和上部有腹膜覆盖，下外侧面与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连，前方与耻骨相连，后方上部男性借直肠膀胱陷凹与直肠相邻，女性与子宫及阴道前壁相邻。膀胱壁自内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。膀胱内壁由两输尿管口和尿道内口形成的三角区是膀胱镜检查时的重要区域，也是肿瘤、结石等的好发部位。
(二)膀胱的淋巴引流
膀胱的淋巴引流与静脉相伴行,膀胱黏膜下层的淋巴组织汇集成较大淋巴管,注入膀胱底部及后壁，再引流至髂内淋巴结和腹主动脉分叉处淋巴结。前部淋巴管注入髂内淋巴结，后部及三角区淋巴管多注入髂外淋巴结，少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶前淋巴结。 髂内、髂外淋巴液引流至髂总淋巴结,最后汇集流入腹。
二、病理
(一)病理类型尿路上皮癌约占所有膀胱癌的90%，鳞状细胞癌约占5%，其次为腺癌，小细胞癌、未分泌癌、肉瘤、癌肉瘤和淋巴瘤等较罕见。
(二)膀胱癌病理分级当组织学为尿路上皮(移行细胞)来源时，目前世界卫生组织/国际泌尿病理协会(WHOISUP)推荐应用低/高分化命名的分级系统:LG:低级别 HG:高级别如果分级系统不具体确定时,通常应用以下系统: G:分级不能评估 G:分化良好 G2:分化中等 G3:分化差肿瘤分化程度对肿瘤生物学行为和临床治疗有指导意义。
三、临床表现
1.血尿占 75%,是膀胱癌最常见和最典型的表现，特点是间歇性、无痛性的肉眼血尿，偶有镜下血尿。
2.尿路刺激症状和梗阻症状约25%的患者表现为尿频、尿痛、排尿困难和尿潴留等膀胱刺激症状和梗阻症状。
3.其他症状约20%患者表现为无症状或有其他非特异性表现，如晚期患者可出现肿瘤侵及或压迫盆腔内的其他结构以及远处转移时导导致的各种症状。


四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断膀胱癌的诊断并不困难，凡40岁以上，出现不明原因的无痛性肉眼全程血尿，或镜下血尿，或伴有膀胱刺激症状时,都应提高警惕，应行进一步详细检查。
1、病史、症状和体格检查多表现为无痛性血尿，不伴有其他任何症状或体征。
2.尿常规检查 简单易行，可证实血尿的存在，判断是否合并感染或其他肾脏疾病。
3.尿液脱落细胞学检查连续3天检查可明显地提高阳性率，对尿细胞学检查阳性而膀胱镜检查阴性的患者应高度怀疑膀胱癌的存在。
4.尿液肿瘤标志物的检测膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen,BTA)是较早用于检测膀胱癌的肿瘤标志物，现在多采用BTAStat和BTA Trak方法检测尿液中的人补体因子H相关蛋白(HCFHrp),敏感性和特异性有所提高。核基质蛋白22(nuclear matrix protein 22, NMP22)在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是膀胱癌早期诊断标志物，缺点是操作相对复杂、时间长及合适临界值较难确定。美国FDA已经批准BTAStat、BTA Trak、NMP22、ImmunoCyt 和 FISH等用于膀胱癌的诊断和术后随诊检查。
5.膀胱镜及病理检查 这是确诊膀胱癌的手段,对怀疑有膀胱肿瘤的患者均应积极施行该项检查。膀胱镜不仅可以明确是否有肿瘤存在,还可以了解肿瘤的位置、形状、大小、侵犯范围、数目、瘤的粗细、表面有无出血和溃疡、活动度以及肿瘤周围的黏膜改变和与尿道口的关系等，并在直视下获取病理组织以明确病变性质、恶性程度和侵犯范围等,为临床提供明确的分期，并未治疗方法的旋转提供可靠的依据。
6.影像学检查
(1)静脉肾孟造影(imtravenous pyelography,1VP):可观察膀就有无充盈缺及充盈护可检查上尿路是否存在肿瘤以及因膀胱肿瘤所致的肾盂积水等。
(2)CT:显示膀胱腔内结节状、息肉状和菜花状软组织影，增强扫描有中等至明显强化的节黄基底像(有蒂或无蒂)。浸润生长的肿瘤表现为膀胱壁不规则增厚,还可见膀胱壁值硬信肿瘤未侵及膀胱壁时,膀胱壁光整、柔软;肌层受侵时，膀胱壁僵硬且局部内陷:膀胱周围面积受侵时，膀胱外壁不光整、模糊、内陷、有结节及索条影。CT可清楚显示肿瘤外侵周围
羑淋巴结。
3MRI:正常膀胱壁厚约3mm,光整，T,WI呈中等信号,TWI黏膜呈中等高信号,尿液商信号肌层呈中等信号。肿瘤TWI呈中等信号,T2WI信号增强,对比尿液为稍低信号，后肿瘤信号增高强化。肿瘤呈乳头状或浸润状生长,也可混合生长,肿瘤信号不均匀。如肿瘤犯肌层，则肌层信号模糊不清或断裂。膀胱周围脂肪受侵时脂肪高信号区内出现低信号结索条影。MRI显示淋巴结同CT。
(4)超声检查;操作简单且无痛苦，可作为膀胱肿瘤常规的检查手段。经尿道超声检查感性高于经腹部和经直肠检查。
(5)PET-CT:可了解肿瘤转移情况,但由于受尿液影响，对原发灶的判断并不甚理想。
7.诊断性经尿道电切术(TUR)
作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。在麻接行诊断性 TUR 既可以切除肿瘤，又可对肿瘤标本进行组织学检查，以明确病理诊断、月和分期,为进一步治疗及判断预后提供依据。
(二)鉴别诊断
修胱癌应与肾及输尿管肿瘤、非特异性膀胱炎、泌尿系统结核、泌尿系统结石以及膀胱炎
关病鉴别。
五、分 期
膀胱癌的分期采用的是AJCC于2017年制定的TNM分期。(一)原发肿瘤(T)
Tx原发肿瘤无法评估
To无原发肿瘤证据
Ta非浸润性乳头状癌
Tis原位尿路上皮癌:“平坦型肿瘤” T1肿瘤侵犯固有层(上皮下结缔组织) T2 肿瘤侵犯固有肌层
T2肿瘤侵犯浅固有肌层(内半) T2肿瘤侵犯深固有肌层(外半) T3肿瘤侵犯膀胱周围组织
T3a 镜下发现
T2肉眼可见(膀胱外肿物)
T4 膀胱外的肿瘤直接侵犯以下任何结构:前列腺间质、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁
T膀胱外的肿瘤侵犯前列腺间质、精囊、子宫和阴道 T.膀胱外的肿瘤侵犯腹壁和盆壁
(二)（N）
Nx淋巴结不能评估 
N。无淋巴结转移
N1真骨盆单个淋巴结转移(膀胱周围淋巴结、闭孔淋巴结、髂内和髂外淋巴结或骶前淋结 N2真骨盆多个淋巴结转移(膀胱周围淋巴结、闭孔淋巴结、髂内和髂外淋巴结或骶前淋巴结
N3髂总淋巴结转移
(三)远处转移(M)
M0无远处转移
M1有远处转移
M1a仅有超出髂总淋巴结的淋巴结转移 M非淋巴结的远处转移(四)膀胱癌的临床分期
0期 TaNoMo
0期 T isNoMo
I期 T1NoMo
Ⅱ期T2aNoMo
      T2ьNoMo
ⅢA期 T3a~4NoMo
        T1~4aN1Mo
ⅢB期 T1~4aN2Mo
         T1~4aN3Mo
IVA期 T4任何NM0
任何T任何NM
IVB期任何T任何NM1b
临床上为方便实用，常归纳为两类:①表浅膀胱癌:TisTa.T1②浸润性膀胱癌:T2,T3,T4。
六、放射治疗
1.治疗原则 放射治疗在膀胱癌的治疗中具有重要的作用。在放射治疗前应详细了解病史、完善各种相关检查，并根据肿瘤的病理类型、部位和范围、分期以及患者的一般状态制定合理的治疗方案。对伴有肿瘤出血、坏死及感染等应行相应的处理，以改善瘤床状态,提高放射治疗效果。放射治疗适应证:膀胱癌的放射治疗，应结合病情和身体状况选择。
(1)根治性放化疗或化疗同步放射治疗的适应证:①进展期膀胱癌;②有手术禁忌证的患者:③拒绝手术的患者;④术后局部复发的患者。
(2)术前放射治疗的适应证:①肿物较大、预计手术不能切除者;②肿瘤已扩散到膀胱外周围组织;③浸润性膀胱癌;④多发或复发的膀胱癌。
(3)术后放射治疗的适应证:①术后局部复发高风险者(切缘阳性、高分级和T4b)；②Tp3-4pNo~2膀胱尿路上皮癌(尿路上皮癌或原发性尿路上皮与其他亚型混合)患者，在根治性术后,应考虑行辅助性盆腔放射治疗。
2.放疗流程
(1)定位:患者仰卧,双臂抱肘置于额上或抱肩于胸前,采用热塑体模或真空体模固定。在模拟定位和实施放射治疗时，均应尽量排空膀胱，以保证放射治疗的可重复性。采用增强CT扫描，范围为L₃椎体上缘至坐骨结节下5cm,层厚5mm。
(2）靶区勾画
GTV:包括临床检查可见的实体肿瘤及阳性淋巴结。
CTV1:(膀胱及盆腔预防照射范围):包括膀胱、近端尿道(男性包括前列腺及其相应尿道)、区吸淋巴结(指髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结和S1-2骶前淋巴结)。时及明确的盆腔转移淋巴结。
CTV2(缩野加量范围):包括GTV所累及的膀胱(弥漫性病变时)或部分膀胱(病变较局限
(2）放疗计划设计:采用三维适形放射治疗(3D-CRT)或调强放射治疗(IMRT)技术设计多放疗计划。采用6~15MeV的X射线直线加速器，常规分割(1.8~2.0Gy/次)，完成全膀胱加成不加区域淋巴结照射(39.6~50.44Gy/5~6周)，然后针对GTV缩野补量至60~66Gy。根治量政疗推荐剂量为60~66Gy，术前放疗以40~45Gy/4~5周为宜，术后放疗以50Gy/5周为宜。当仅为姑息减症时，可将单次剂量提高至3Gy以上,30Gy/10次12周与30Gy/5次12~3周为参考方案。
危及器官限量为:①直肠:50Gy照射体积小于 25%，45Gy照射体积小于40%，40Gy照射积小于50%;②股骨头:50Gy照射体积小于30%，45Gy照射体积小于 60%，30Gy照射体积小100%;③小肠:点剂量小于50Gy。
(4)验证:在实施治疗前需完成靶区剂量验
胱正常组织接受过高剂量照射，故建议每天在图像引导下实施照射。
及第16~20次期间,500mg/m/24h持续给药)联
(5)治疗实施:基于顺铂、5-FU(第1~5次
可以增强肿瘤杀灭作用，不增加放疗的毒性，但在
合丝裂霉素C(12mg/m2第1天)的同步放化疗可单次大剂量照射时不宜化疗同步增敏。
七放疗常见副作用和处理原则
(一)急性反应
急性反应主要有放射性膀胱炎、直肠炎及膀胱溃疡等。膀胱的放疗反应与下列因素有关
①放疗前3周内做过活检:②有尿路梗阻;③膀胱感染;④肿瘤有大溃疡或有坏死。
为了减轻膀胱放疗反应,凡做过膀胱手术者均应在术后4~6周才能开始放疗。有尿路梗用者应先缓解梗阻，有感染、溃疡及坏死等情况者应予以抗感染治疗。治疗期间，嘱患者尽量多饮水、多排尿，并破化尿液，可起到膀胱冲洗的作用。
(二)后期并发症
1.血尿轻者对症处理后血尿可停止，必要时可做电灼。反复发作、大量出血者，需做膀胱切除术。
2.膀胱挛缩由膀胱壁纤维化所致。
3.阴道膀胱瘘或膀胱直肠瘘发生这种并发症，与放疗技术不当和剂量过高有关，也与瘤的侵犯程度及疗前反复经尿道做肿瘤切除术等因素有关。后期并发症的出现,与放疗剂量密切相关，且为不可逆性，治疗以对症治疗为主。