星形细胞瘤是脑胶质细胞瘤中最常见的肿瘤,占颅内原发肿瘤的50%左右,手术难以彻底切除、治疗效果差、容易复发。成人星形细胞瘤多见于大脑半球,儿童多发于小脑,男性多于女性。目前多采用手术、放射治疗、化学治疗等综合治疗手段,星形细胞瘤预后与肿瘤大小、病理类型及分级有关。高度恶性胶质瘤5年生存率不足5%:低度恶性星形细胞瘤5年生存率50%~70%;少突胶质瘤10年生存率49%。

    WHO按照星形细胞瘤的分化程度和侵袭性将其分为四级,其恶性程度也随分级增高而增加。

    Ⅰ—Ⅱ级属于低级别(低度恶性);

   Ⅲ级为间变性星形细胞瘤(anaplastic astrocytoma,AA);

   Ⅳ级为有侵袭性的多形性胶质母细胞瘤(glioblastomamultiorme,CBM)属高级别(高度恶性)。

    部分低级别恶性星形细胞瘤若干年后可转变为高级别恶性星形细胞瘤。应注意的是同一肿瘤取材部位不同,病理分级也可能不同。对星形细胞瘤恶性程度的判断,除病理分级外,还应注意肿瘤的生长速度、术中所见及影像学上的改变。如肿瘤生长迅速、术中发现肿瘤明显呈浸润性生长、影像学上肿瘤周围有明显的水肿带等,即使病理为I级,也应按恶性程度较高的肿瘤处理。

    高级别胶质瘤(WHOⅢ—Ⅳ级)无论手术有无残留均应术后放疗。高风险低级别胶质瘤早期放疗明显延长病人PFS,对0S无明显改善。对年龄较大者(>40岁)术后有残留推荐术后尽早放疗。

   (1)照射范围:星形细胞瘤的照射范围是根据肿瘤的大小、形态、生长部位、病理类型及其生物学特征来决定。Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤的照射范围包括可见肿瘤边缘外放1.5~2.0cm;而Ⅲ~Ⅳ级的星形细胞瘤照射范围包括可见肿瘤边缘外放2.5~3.0em。术后照射范围参照术前 CT和(或)MRI图像及术后瘤床定靶区。

   (2)普通模拟机定位:根据手术记录,术中放置的银夹标记及CT和(或)MRI图像所见,根据脑重要结构在头皮上的投影或在模拟机下标出有意义的参考点进行定位。

   ⭐1)左、右对穿野定位:病人必须取水平标准侧卧位,以模拟机透视下左右耳孔相互重叠为准。根据肿瘤在CT和(或)MRI片上的具体位置预定照射野的大小范围。

   ⭐2)头颅前野定位:病人仰卧位,垫倾斜头枕,倾角以使眉弓与外耳孔连线垂直床面为准。然后再根据影像检查所示的肿瘤与头颅骨性标志的坐标关系定位。

     (3)照射野设计:为了使靶区内照射剂量分布均匀,减少正常脑组织的放射损伤,可设二野或三野照射。除病变广泛累及两侧大脑,常规放射治疗可选用左右平行对穿照射野外,一般主张保护一侧正常结构,采用一侧野加前野或后野,并采用楔形板技术。而三野照射技术常用于中线部位肿瘤。

   (4)放射源的选择:颅内肿瘤一般选用6~8MV-X线,在没有条件的单位,也可用”Co-y线照射,但

应注意放射反应。

    (5)照射剂量:【~Ⅱ级星形细胞瘤术后放疗处方剂量DT54Gy/27次/5~6周。Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤 PTV,达 DT50Gy/27次/5周,缩野后局部(PTV,)追加剂量 DT10Gy,总剂量 DT60~64Gy/30次/6 周。

   精确放射治疗包括3D-CRT、IMRT、SBRT等

    (1)体位固定:仰卧位头枕面罩固定。

    (2)CT或核磁模拟定位:增强后扫描、层厚0.1~0.3cm、根据肿瘤部位扫描范围要充分。通常上界顶骨上2cm,下界枕骨大孔下3~5cm。

   (3)靶区勾画及剂量:高级别胶质瘤靶区勾画:GTV/GTVtb(肿瘤/瘤床):CTV,在CTV/GTVtb 基础上外放1.5~2.0em;CTV2在GTV/GTVtb基础上外放2.0~2.5em;PTV,/PTV2在 CTV,/CTV2基础上外放0.3em;PGTV/PGTVtb在CTV,/CTV2基础上外放0.3em。处方剂量:

PGTV/PGTVtbDT64.2Gy/30  次;

PTV,.DT60Gy/30次:PTV2.DT54Gy/30 次。

     低级别胶质瘤靶区勾画:GTV/GTVtb(残留肿瘤/瘤床):PGTV/PGTVtb在GTV/GTVtb基础上外放0.3em;CTV在CTV/GTVtb基础上外放1~1.5em;PTV在CTV基础上外放0.3em。

处方剂量:PGTVDT55.64~59.92Gy/26~28次

PGTV,DT50~54Gy/25~27次;PTVtbDT46.8~50.96Gy/26 ~28 次

    (4)治疗计划设计:选择6MV-X线照射,95%的等剂量线涵盖PTV。通过DVH图评价肿瘤靶区得到较高的剂量分布而周围危及器官限制在耐受量以内。一般情况下处方剂量由一个计划完成。

    (5)复位验证及实施照射:第一次照射时要求医生与治疗师一起摆位。并与治疗师沟通需要注意的相关事宜。

    1.Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤强烈推荐放射治疗联合替莫唑胺同步;每日75mg/m,睡前口服连续6周

(42天)。

   2.序贯治疗第一周期每日替莫唑胺150mg/m’,连用5天,间隔23 天重复(5、28方案),第二周期每日200mg/m,连用5天,间隔23天重复。共4~6周期,两种方案均可提高局控率。分子病理指标MGMT是决定采用替莫唑胺最重要的参考指标。