口腔癌是指发生于口腔黏膜上皮的恶性肿瘤，主要包括舌癌、口底癌、频黏膜癌、齿龈癌、硬腭癌等，舌和口底是好发部位。在我国，口腔癌约占头颈部恶性肿瘤的 4.7%~20.3%，居头颈部恶性肿瘤第二位。男性较女性发病率高，多见于50~70岁的男性。近年来的研究认为烟草和酒精是口腔癌的主要致病因素，长期吸烟及饮酒会显著增加口腔癌的风险。此外，嚼槟榔、口腔卫生状况差、感染人乳头状瘤病毒、长期的异物刺激等也与罹患口腔癌相关。早期口腔癌运用单纯手术或单纯放疗都能取得高的控制率(85%~90%)，对于局部进展期的病变，往往需要联合手术及放疗来提高局部控制率。对于不可治愈的晚期口腔癌，通过姑息放化疗能改善生存质量。

病理概述

口腔癌中绝大多数为黏膜鳞状细胞癌。大部分舌癌为中分化或高分化鳞癌，少部分为腺样囊性癌。颊黏膜癌、齿龈癌大部分为分化好的鳞癌。硬腭鳞癌大多高度分化，来自小唾液腺的癌也较为多见。

临床表现

口腔癌可表现为溃疡性或菜花样的肿物，病变颜色相对于正常黏膜可以变浅或变红，病变常伴有疼痛、肿瘤表面破溃或少量出血。当病变累及周围正常结构可出现相应症状，例如累及齿龈时可有牙齿松动脱落，累及舌肌时伴有伸舌受限等表现。当淋巴结转移时，可于颌下区或颈部触及肿大的淋巴结。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据病史、头颈部查体以及病理活检一般不难诊断。CT或MRI检查有利于了解病灶侵犯范围。

1、头颈部查体：头颈部査体是口腔癌诊断的重要环节，通过触诊、视诊可以明确口腔肿瘤的位置、大小、质地、浸润深度以及与周围结构的关系。此外，查体可以明确异常黏膜的范围，而影像学检查往往难以显示异常黏膜。颌下区和颏下区域的双合诊有助于明确口底肿瘤的范围及淋巴结转移情况。

2、病理组织活检：病理检査是诊断口腔癌的“金标准”。口腔肿瘤一般可以直接对肿瘤组织进行活检。对于难以判断是否转移的小淋巴结，可针对淋巴结进行穿刺活检。

3、影像学检查：CT和MRI能用于判断肿瘤的外侵范围以及淋巴结转移情况。MRI比CT更有利于明确肿瘤对于周围软组织浸润的范围，CT相对MRI在骨受侵方面有一定优势。对于怀疑有远处转移的患者，PET-CT有助于提高患者远处转移病灶诊断的准确率。

鉴别诊断

尽管口腔恶性肿瘤的诊断并不难，但临床上需与口腔白斑、良性溃疡、口腔乳头状瘤、牙龈瘤等鉴别。

口腔癌的治疗

综合治疗原则

1、早期口腔癌的治疗早期口腔癌：多数通过手术可充分切除，并且能较好地保留发音及吞咽功能，因此手术是目前早期口腔癌的主要治疗模式。术后病理提示脉管癌栓、神经侵犯或者颈部淋巴结转移较多的患者需要术后辅助放疗。对于颈部淋巴结包膜外侵犯、术后切缘阳性的患者还需要术后同步放化疗。对于不能耐受手术或可能导致严重功能障碍的患者，也可以选择根治性放化疗。

2、局部晚期口腔癌的治疗：针对局部晚期口腔癌，手术仍然是主要的根治手段。淋巴结位于Ⅳ或V区、脉管侵犯、周围神经浸润建议术后单纯放疗，术后放疗应在术后6周内进行。对于病例切缘阳性或颈部淋巴结转移有包膜外浸润的患者，需要术后辅助放化疗。对于不可手术的晚期患者，可选择根治性放化疗或姑息化疗。

放射治疗

放射治疗原则

(1)早期口腔癌患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时，需行术后放疗或放化疗。

(2)局部晚期患者需要进行综合治疗，对于术后有病理危险因素的患者需要术后辅助放疗或术后放化疗。

(3)放射治疗推荐采用IMRT等精确治疗技术。

2、放疗流程与照射范围

放疗流程

1)体位固定：定位前需完成放疗前口腔准备，例如口腔患齿的处理。通常需要使用口含器以降低不需照射的口腔剂量。一般采用头略后仰的仰卧位，根据患者颈部曲度选择合适的头枕采用头颈肩热塑膜固定体位以确保重复性。

2)CT模拟与扫描：CT扫描前需了解患者有无 CT造影剂的禁忌证。CT模拟定位扫描从颅顶到胸锁关节下方，扫描层厚一般为 3mm。若有条件可采用 MRI和 PET 的融合图像以提高画靶区的准确性。

3)治疗计划设计：整个IMRT的治疗计划设计程序包括患者信息资料、图像资料注册、影像图像融合、靶区和危及器官的勾画、处方剂量的给予、优化与剂量计算、计划修改和确认等步骤。

4)治疗计划的验证与实施：患者的治疗计划经确认后需要进行治疗计划的验证，验证剂量误差必须在临床允许范围以内方可执行治疗。

照射范围

1) 原发灶照射范围：根治性放疗的 GTV包括查体及影像学所示的原发肿瘤。CTV 包括 GTV周围至少1cm 的正常组织。术后放疗的照射范围主要包括瘤床和周围术区，颊黏膜癌还需照射患侧整个颊黏膜区域。

2)颈部照射范围：根治性放疗的颈部照射范围需包含阳性淋巴结，并设置颈部高、低危预防性照射区域。术后照射的范围根据原发灶的不同而异，舌、口底癌的颈部照射需要包括双侧I~Ⅳ区，颊黏膜癌、齿龈癌、硬腭癌的颈部照射范围只需包括同侧[~Ⅳ区，若淋巴结阳性需照射V区，视具体情况设计高、低危 CTV。

口腔靶区勾画与处方剂量

靶区确定与处方剂量

GTVp： 临床和影像学检査所见的原发肿瘤区域，处方剂量通常为66~70Gy/30~35 次/6~7周。

GTVnd：临床检查和/或影像学所见的肿大淋巴结，处方剂量通常为66~70Gy/30~35次/6~7周。

CTV：包括瘤床及周围术区，处方剂量为60~66Gy/30~35 次/6~7周。

CTV1：高危预防区域，包括GTV相同或相邻层面的高危淋巴结引流区，一般在GTV外5~10mm 的范围，处方剂量通常为56~60Gy/30~35次/6~7周

CTV2：低危预防区域，主要包括转移风险较低的淋巴结区域，如同侧下颈或对侧颈部，处方剂量通常为 50~54Gy/30~35 次/6~7周。

PTV：根据实际情况外扩，一般向各方向各扩3mm，在重要器官附近可扩1~2mm。