一、概述

下咽癌是指原发于下咽部上皮来源的恶性肿瘤，亦称喉咽癌，多发生在梨状窝，约占51%~59%； 咽后壁占8%~35%；环后区占 6%~41%。

下咽癌较少见，我国的下咽癌约占头颈肿瘤的 0.8%~1.5%。本病男性多见，男女之比(7~8)：1。发病年龄多见于 50~70岁。下咽癌的病因仍不清楚，根据流行病学调查发现本病与过量的烟酒刺激加上某些营养不足有关。下咽癌的治疗原则类似口咽癌。早期下咽癌可采用单纯放射治疗，中、晚期患者则采用手术、放射治疗和化学治疗的综合治疗。下咽癌的疗效较差，尤其晚期的5年生存率较低，单纯手术为30%~40%，单纯放射治疗者仅 10%~20%。下咽亦称喉咽。其解剖位置位于喉的后方，会厌软骨上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于C~C。其上分较宽，下分较窄。下咽为咽部的下分，上与口咽相连，下与食管相接。下咽在临床上分为三个区域，即梨状窝、环状软骨后区和咽后壁。

二、病理

1.病理类型下咽恶性肿瘤 95%以上为分化程度较低的鳞状细胞癌，其他少见的有小唾液腺来源的腺癌、恶性淋巴瘤以及软组织肉瘤等。

2.生长与扩展方式下咽癌具有沿黏膜或黏膜下扩散的特征。绝大部分呈浸润性生长，仅少部分为膨胀性生长。病灶的实际范围往往超过临床检查所见肿瘤的范围，常易侵犯口咽、喉、颈段食管和甲状腺，甚至蔓延达鼻咽和咽旁间隙。不同部位的下咽癌另具不同的扩展方式。

(1)梨状窝癌：大多数位于梨状窝底部。一般分化较差，具有早期黏膜下浸润性生长的特点，局部常伴有广泛坏死。肿瘤向内侧侵犯喉内致患侧声带固定；向前、外侧浸润可破坏甲状软骨，侵及甲状腺及颈部软组织。

(2)咽后壁癌：包括咽外侧壁，通常分化较好。咽后壁癌向上蔓延至口咽侧壁、咽会厌皱襞会厌谷和舌根。向下侵犯颈段食管，向后侵犯咽后椎前软组织。

(3)环后区癌：原发在环状软骨后区，细胞分化程度较高。以浸润性生长为主，常伴有裂隙样溃疡和坏死，易发生跳跃式浸润生长。环后区癌易破坏环状软骨、构状软骨、气管环，向下可侵犯颈段食管。

3.颈淋巴结转移：梨状窝癌 70%出现颈淋巴结转移，其中 10%~20%为双侧转移。咽后壁癌易早期出现中颈淋巴结和咽后淋巴结转移，且多为双侧转移。环后区癌易引起气管旁淋巴结和下颈淋巴结转移。

三、临床表现

(一)症状

1.咽部异物感 常为下咽癌的首发症状，在进食后有下咽食物残留的感觉或喉部后方的压迫感，且持续时间较长。

2.吞咽疼痛开始疼痛轻，若肿瘤发生溃疡合并感染或侵犯软骨和软组织则疼痛加剧。

梨状窝癌或会厌谷受侵时，由于喉上神经的反射作用，疼痛可向一侧耳部放射。

3.咳嗽或呛咳 由于肿瘤刺激喉咽黏膜而引起干咳。当饮水或食物误入气管，可引起呛咳。肿瘤增大严重者可以产生气道阻塞和呼吸困难。若肿瘤溃疡坏死合并感染时，可出现口臭、咯血痰，甚至咯出坏死组织。

4.吞咽困难 环后区癌或晚期肿瘤侵犯食管时，可出现类似食管癌的吞咽困难。

当肿瘤侵犯喉部或外压喉部或侵犯喉返神经时可引起声音嘶哑，甚至有不同5.声音嘶哑程度的呼吸困难。

（二）体征

1.喉外形改变：肿瘤侵犯甲状软骨和颈部软组织时，可使喉外形增宽、肿胀。侵犯椎前软组织则导致喉摩擦音减弱或消失。

2.下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查，发现下咽部肿物呈菜花状或溃疡型，表面有坏死，周围黏膜水肿。梨状窝癌可见梨状窝有积液或食物残渣。肿瘤侵犯喉内时，可见声带固定。对于早期隐匿的梨状窝癌和环后区癌通常需要行电子或纤维喉镜检查才能发现肿瘤。确诊时早期的下咽癌仅占 20%。

3.颈部肿块：下咽癌的颈淋巴结转移率相当高，确诊时颈淋巴结转移者占50%~70%。其中以单侧、中颈为主，晚期可出现双颈淋巴结转移。如肿瘤侵犯喉部，可转移至喉前和气管旁淋巴结。

四、诊断与鉴别诊断

(-)诊断

下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剂部位较隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊主诉吞咽困难、吞咽疼痛、声嘶等症状时通常已属晚期。

1.临床特点与喉咽 根据下咽癌原发部位与侵犯范围的不同而症状表现各异。如肿瘤位于环后区或侵犯食管入口则以吞咽困难为主；如肿瘤位于咽后壁则以吞咽疼痛，异物感，咽喉痛为主：如肿瘤位于梨状窝则以声嘶、咯血痰、喉鸣为主。晚期患者肿瘤较大可致呼吸困难。临床可通过间接喉镜或电子喉镜的检查了解原发肿瘤的部位。直接的电子喉镜可以发现隐匿的病灶，有夸机鎌閆附于早期诊断。

2.颈淋巴结由于下咽癌的颈淋巴结转移率较高，临床必须对患者进行详尽的颈淋巴结检查，了解淋巴结转移的部位、大小、数目及与皮肤的关系等。

3、影像学检查

(1)X线检查：常规的X线检查已很少应用。必要时通过钡剂造影，可以根据充盈缺损的大小及黏膜异常的情况判断肿瘤的情况以及颈段食管有无病灶。

(2)CT或MRI检查：CT或MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过 MRI的横断面、冠状面及矢状面扫描，可以更准确地了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床 TNM 分期。

4.病理活检 尽管下咽癌的临床诊断并不很困难，但病理诊断仍然是唯一的诊断标准。临床可以通过直接的电子喉镜取组织做病理检查。

(二)鉴别诊断

由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。

五、分期

下咽癌的分期采用 AJCC于 2017年推出的第8版TNM临床分期标准。

(一)原发肿瘤(T)

Tx原发肿瘤情况不能评价

To无原发肿瘤的证据

Tis原位癌

T1肿瘤局限于下咽的某一个解剖亚区，且肿瘤的最大直径<2cm

T2肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖亚区或邻近解剖区

T3肿瘤的最大直径>4cm，或伴半喉固定，或侵及食管

T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织

T4b肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或累及纵隔结构

(二)区域淋巴结(N)

Nx区域淋巴结情况未能评价

No无区域淋巴结转移

N1同侧单个淋巴结转移，最大直径<3cm，并且ENE(-)

N2同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm 但<6cm，并且 ENE(-)或同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均<6cm，并且 ENE(-)或双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均<6cm，并且ENE(-)

N2b同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm但≤6cm，非且ENB(-)

N2b同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均<6cm，非且ENE(-)。

N2c双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均<6cm，并且BNE(-)

N3转移淋巴结的最大直径>6cm，并且ENE(-)或任何淋巴结转移，明显ENE(+)N3。N3a转移淋巴结的最大直径>6cm，并且ENE(-)

N3b任何淋巴结转移，明显 ENE(+)

(三)远处转移(M)

Mx有无远处转移未能确定

Mo无远处转移

M1有远处转移

六、治疗

(一)综合治疗原则

下咽癌的治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功能。可根据临床分期选择最佳的治疗模式。

1.早期下咽癌的手术治疗与单纯放射治疗的疗效基本相似，而单纯放射治疗可以保存喉咽的功能。因此，对I期下咽癌应首先选择单纯根治性放射治疗。

2.对Ⅱ或亚期下咽癌可以选择手术+术后放、化疗综合治疗，

3.对没有远处转移的Ⅳ期患者可选用诱导化学治疗+手术+术后放、化疗综合治疗。但对于有远处转移的Ⅳ期患者则以化学治疗为主。

4.放射治疗推荐采用 IMRT 等精确治疗技术

(二)放射治疗

1.适应证与禁忌证

(1)I~Ⅳ期的下咽癌均可以按上述原则选择做放射治疗。

(2)因各种原因致头颈部无法做体位固定的患者不宜放射治疗。

(3)下咽部肿瘤巨大影响呼吸道通畅的患者不宜放射治疗。

(4)有危及生命的心肺功能障碍患者不宜放射治疗。

2.放疗流程与照射范围

(1)放疗流程

1)体位固定：一般采用头略后仰的仰卧位，为了减少一些重要器官的照射(例如眼睛)可以采用适当头部过仰位。用头颈肩膜、头颈肩架、真空袋(或发泡胶)结合固定患者照射体位。

2)CT模拟与扫描：CT模拟定位扫描从头顶至锁骨下2cm(可根据肿瘤范围适当增减)，层厚最好<3mm。如条件允许，可采用MRI和 CT的融合图像，或直接进行MR模拟扫描。完成扫描后，图像资料经网络系统传输到治疗计划系统。

3)治疗计划设计：整个IMRT的治疗计划设计程序包括：患者信息资料、图像资料注册、影像图像融合、靶区和危及器官的勾画、处方剂最的给予、优化与剂计算、计划修改和确认等步骤。

4)治疗计划的验证与实施：患者的治疗计划经确认后，均需要在治疗前进行治疗计划的验证，以确保质量控制和质量保证。验证剂量误差必须在临床允许范围以内方可执行治疗。

(5)照射范围：由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和颈淋巴结转移多见的特征。照射范围较大，除包括原发灶外，还要包括全颈淋巴引流区。上界一般至颅底，下界至食管入口(相当于环状软骨下缘水平)，包括鼻咽、口咽、下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和上、中、下颈部。

3.下咽癌靶区勾画与处方剂量

靶区确定

GTVp：临床和影像学检查所见的原发肿瘤区域。

GTVnd： 临床检査和/或影像学所见的肿大淋巴结。

CTV1：：高危亚临床病灶，包括原发肿瘤可能侵犯的范围和高危淋巴结区域。一般在 GTVp外5~10mm 的范围。

CTV2：：低危亚临床病灶，肿瘤可能扩散的亚临床区域，包括 CTV1及其外缘 5~10mm 范围，或可能发生转移的淋巴结引流区域。

PTV：根据实际情况外扩，一般向各方向各扩3mm，在重要器官附近可扩1~2mm。

(2)处方剂量：根据原发病灶、亚临床灶、颈巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量。原发灶处方剂量为①PTV-GTVp：66~70Gy/30~35 次；② PTV-CTV1：60~64Gy/30~35 次；③PTV-CTV2：50~54Gy/30~35 次。

(3)临床上也可采用非常规分割根治性放射治疗

1)加速放射治疗：66~70Gy，6次/周，加速放射治疗。

2)同步推量加速放射治疗：72Gy/6周(先大野1.8Gy/次；在治疗的最后 12天，每天再加小野补充照射 1.5Gy，作为1天中的第2次照射，两次之间需间隔 6h 以上)。

3)超分割放射治疗：照射 81.6Gy/7周(1.2Gy/次，2次/d，5d周，两次之间需间隔 6h 以上)。