一、概述

口咽癌是指原发于口咽部上皮组织来源的恶性肿瘤。口咽恶性肿瘤包括发生在软腭与舌骨之间的扁桃体、舌根、软腭、口咽壁等口咽部的恶性肿瘤。其中发生在扁桃体的恶性肿瘤约占60%,其次是舌根占25%,软腭部位约15%。我国口咽恶性肿瘤的发病率占全身恶性肿瘤的38%~84%。发病年龄为21~70岁,其中恶性淋巴瘤和未分化癌的发病年龄较小,鳞癌的发病年龄偏大。男女之比约为2:1。口咽部恶性肿瘤的确切病因仍不清楚,流行病学认为,饮酒造成口腔咽喉部肿瘤的危险性相对较高,如果长时间大量吸烟再加上饮烈性酒,其危险性可成倍增加。

近年来的研究认为部分口咽癌患者与感染人乳头状瘤病毒有关,且HPV感染的患者预后要好。早期口咽癌可用单纯放射治疗,中、晚期患者则采用手术或放化综合治疗。口咽部恶性肿瘤的预后与临床分期和病理类型有关,恶性淋巴瘤预后较好,问叶来源的恶性肿瘤预后较差。早期5年生存率可达 80%~90%,晚期则仅为 20%。

1、口咽的解剖

口咽部介于软腭与舌骨水平之间,上起软腭腹侧连接鼻咽,下至会厌谷与下咽相毗邻。顶壁包括软腭舌面和悬雍垂。前方以腭舌弓和舌轮廓乳头与口腔分界。咽后壁为覆盖于颈椎前的一层软组织。侧壁由腭舌弓、腭咽弓、扁桃体窝和扁桃体组成。口咽的侧壁及后壁由咽缩肌包绕,与咽旁间隙及咽后间隙毗邻。该处发生肿瘤易引起茎突后间隙和咽后间隙淋巴结转移。

2、淋巴结转移

由于口咽部的淋巴组织和淋巴网非常丰富,口咽癌常可见颈淋巴结转移。最常见部位是颌下区和上颈部，晚期患者可同时出现上、中、下颈淋巴结转移。

口咽部恶性肿瘤的生长方式可呈黏膜下生长形成表面光滑的肿物结节,也可向口咽腔生长形成外生性菜花状肿物。其扩展方式可分为:向前侵犯口腔,向上侵犯鼻咽,向下侵犯喉咽,两旁侵犯咽侧壁和咽旁间隙。软腭肿瘤可以向两侧侵犯咽弓。舌根肿瘤则向深部浸润累及会厌谷、会厌皱襞和下颌角。

二、病理

大多数口咽部恶性肿瘤为上皮来源(包括鳞状上皮和腺上皮),约占58%~84%,主要是鳞癌,其次是恶性淋巴瘤和未分化癌,约占30%,较少见的是中线恶性网织细胞增生症和间胚叶来源的恶性肿瘤。口咽部恶性肿瘤的病理类型与部位具有一定关系。扁桃体区多见鳞癌、恶性淋巴瘤和未分化癌:舌根与软腭多见鳞癌和腺癌,其中腺癌多为腺样囊性癌;口咽侧壁多为鳞癌和恶性淋巴瘤。

三、临 床 表 现

1、症状

口咽部恶性肿瘤的病程一般在数月之间,腺癌发展较缓慢,病程稍长。临床症状根据病变大小和扩展范围而不同。早期患者症状不明显,常见症状是感觉咽部不适和异物感。随着肿瘤增大、溃破合并感染,出现固定病变一侧的咽喉疼痛,随进食而加重,甚至出现吞咽困难和呼吸道阻塞。患者常有唾液带血并伴口臭。部分患者由于舌咽神经反射而造成耳内疼痛。如肿瘤侵犯咽侧壁,累及翼内肌可致张口困难;舌根肿瘤向深部侵犯舌神经或舌下神经时,则表现为半侧舌麻木和伸舌困难;如肿瘤向上侵犯鼻咽则可有患侧的耳鸣和听力下降。

2、体征

（1）扁桃体鳞癌表现为菜花状突起的肿物,表面溃疡,触之易出血;恶性淋巴瘤则多呈结节状隆起,呈暗红色,表面光滑;软腭肿瘤多发生在软腭口咽面,晚期可穿透至软腭背面;软腭腺样性癌表现为表面凹凸不平的浸润灶;舌根肿瘤多往深部浸润,局部触诊可扪及结节状肿物;口咽侧和后壁肿瘤可见局部黏膜下隆起。

（2）颈部肿块是口咽部恶性肿瘤的常见体征。临床上很多患者是以颌下或上颈部肿块为首发症状而就诊。口咽癌的淋巴结转移高达50%~85%,若原发肿瘤已越过中线,其对侧淋巴结发生转移的概率为 20%~30%。

四、诊断与鉴别诊断

1、诊断

根据病史、临床咽喉部检查以及病理活检一般不难诊断。CT或MRI检查有利于了解病灶侵犯范围。

（1）临床咽喉部检查：通过视诊、触诊以及间接鼻咽镜和喉镜检査通常可发现肿瘤的部位和形态。由于口咽部恶性肿瘤具有沿软腭及咽侧壁黏膜向周围生长和向深层浸润的特性,其局部浸润性病灶多较广泛,往往超出肉眼所见。因此,对舌根癌患者除触诊检査外,还需要用间接喉镜检査肿瘤与喉咽的关系;扁桃体和咽侧壁的肿瘤除要检査喉咽外,还需要检查鼻咽,以了解肿瘤向上、下方侵犯的范围;软腭的肿瘤则需检查后鼻孔和鼻咽。

（2）颈淋巴结检查：在检查时,必须明确有无颈淋巴结肿大。有颈淋巴结转移的患者,必须详细检查淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度以及是否有皮肤侵犯。

（3）病理组织活检：要对口咽部恶性肿瘤的病理分类做出诊断,必须取组织进行病理检查口咽部恶性肿瘤可直接取肿瘤组织活检,黏膜下型的肿瘤可行针刺活检。

（4）影像学检查：在临床影像学检査中,CT或MRI对确切了解口咽部恶性肿瘤的部位、大小、邻近侵犯范围、下颌骨侵犯和颈淋巴结转移的情况很有帮助。对手术切除范围和放射治疗靶区的设计也有很大的裨益。因此，CT或MRI应作为原发灶和颈部的常规检查手段。

2、鉴别诊断

尽管口咽部恶性肿瘤的诊断并不难,但临床上仍需与化脓性扁桃体炎、口咽部乳头状瘤、咽旁间隙或腮腺深叶肿瘤、咽后脓肿、舌根淋巴组织增生、会厌谷囊肿等鉴别。

五、分期

口咽癌的分期采用 AJCC 于 2017年制定的第8版TNM 临床分期标准,分为p16(-)及p16(+)的两类。

（一）口咽癌[p16(-)]

1、原发肿瘤(T)

Tx原发肿瘤情况不能评价

To无原发肿瘤的证据

Tis原位癌

T1肿瘤最大直径≤2cm

T2肿瘤最大直径>2cm，但≤4cm)

T3肿瘤最大直径>4cm,或侵及会厌舌面

T4a肿瘤侵犯喉、舌外侧肌肉、翼内肌、硬腭或下颌骨

T4b肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽侧壁或颅底,或包绕颈动脉

2、区域淋巴结(N)

Nx区域淋巴结情况不能评价

No无区域淋巴结转移

N1同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm,并且ENE(-)

N2同侧单个淋巴结转移,最大径>3cm,但≤6cm,并且 ENE(-)；或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm,并且 ENE(-);或双侧或对侧淋巴结转移,最大径均≤6cm,并且 ENE(-)

N2a同侧单个淋巴结转移,最大径>3cm但≤6cm,并且ENE(-)

N2b同侧多个淋巴结转移,最大径均≤6cm,并且 ENE(-)

N2c双侧或对侧淋巴结转移,最大径均≤6cm,并且 ENE(-)

N3单个淋巴结转移,最大直径>6cm,并且 ENE(-)或任何淋巴结转移,并且 ENE(+)

N3a单个淋巴结转移,最大直径>6cm,并且 ENE(-)

N3b任何淋巴结转移，并且 ENE(+)

3、远处转移（M）

Mx 有无远处转移不能确定

Mo 无远处转移

M1 有远处转移

3、口咽癌（p16-）的临床TNM分期标准

I期  T1NoMo

II期 T2NoMo

III期 T1-2N1Mo  T3No-1Mo

IVA期 T1-3 N2Mo T4aNo-2Mo

IVB期 T4bNo-3Mo T1-4N3Mo

IVC期 T1-4No-3M1

（二）口咽癌[p16(+)]

1、原发肿瘤(T)

Tx 原发肿瘤情况不能评价

To 无原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1 肿瘤最大直径≤2cm

T2 肿瘤最大直径>2cm，但≤4cm

T3 肿瘤最大直径>4cm，或侵及会厌舌面

T4 肿瘤侵犯喉、舌的外部肌肉、翼内肌、硬腭、下颌骨或更远

2、区域淋巴结(N)

Nx 区域淋巴结情况不能评价

No 无区域淋巴结转移

N1 同侧单个或多个淋巴结转移，最大直径≤6cm

N2 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6cm

N3 转移淋巴结最大径>6cm

3、远处转移（M）

Mx 有无远处转移不能确定

Mo 无远处转移

M1 有远处转移

4、口咽癌（P16+）的临床TNM分期标准

I期 To-2 No-1 Mo

II期 To-2N2Mo T3No-2Mo

III期 To-3N3Mo T4No-3Mo

IV期 T1-4No-3M1

六、治疗

1、综合治疗原则

对 T1-2 No-1的患者可行根治性放射治疗或手术治疗,对放射治疗后有残留患者行挽救性手术治疗，T2N1的可选用放疗加全身化疗;对术后有不良预后因素(包括淋巴结包膜外受侵、切缘阳性、神经周围侵犯或血管内瘤栓)者,需行术后放疗或同步放化疗。T3-4bN0-1患者可行同步放化疗、手术治疗、诱导化疗后放疗或同步放化疗;T1-4b N2-3患者首选同步放化疗或诱导化疗+同步放化疗,或者行手术后再行放化疗。晚期患者可选用靶向药物综合治疗。

2、临床常用化疗方案

(1)同步放化疗:3周方案,DDP每3周用药一次(每次100mg/㎡)至放射治疗结束;或每周方案，DDP 每周一次(每次 40mg/㎡)。

(2)诱导化疗:TPF方案,每3周一次,共3次。

(3)靶向治疗:放疗中加用靶向药物,推荐西妥昔单抗每周一次(每次 250mg/㎡,首次用量400mg/㎡)。

3、放射治疗

1、放射治疗原则

(1) 早期口咽癌放射治疗与手术治疗疗效接近,因此对I期或Ⅱ期患者选用单纯放射治疗不但可取得治愈的效果,而且可有效保护正常器官的功能,较易为患者所接受。手术治疗对早期口咽癌患者可作为放射治疗失败后的挽救治疗手段。

(2) 对Ⅲ或Ⅳ期患者,尤其有颈淋巴结转移的患者,单纯手术和放射治疗都不理想,目前多主张手术与放、化疗综合治疗。临床可根据肿瘤的大小、病灶侵犯的范围、病理类型和颈淋巴结转移的情况选择术前放射治疗或术后放射治疗。

(3) 口咽部恶性淋巴瘤则采用放、化疗综合治疗方法。

(4) 放射治疗推荐采用 IMRT 等精确治疗技术。

2、放射治疗的适应证与禁忌证

(1)1~Ⅳ期的口咽癌均可以按上述原则选择做放射治疗

(2)因各种原因致头颈部无法做体位固定的患者不宜放射治疗。

(3)口咽部肿瘤巨大影响呼吸道通畅的患者不宜放射治疗。

(4)有危及生命的心肺功能障碍患者不宜放射治疗

3、放疗流程与照射范围

(1)放疗流程

体位固定：一般采用头略后仰的仰卧位。用头颈肩膜、头颈肩架、真空袋(或发泡胶)结合固定患者照射体位。

CT 模拟与扫描： CT 模拟定位扫描从头顶至锁骨下 2cm(可根据肿瘤范围适当增减),层厚最好<3mm。如条件允许,可采用MRI和 CT的融合图像,或直接进行 MRI模拟扫描。完成扫描后,图像资料经网络系统传输到治疗计划系统。

治疗计划设计：整个IMRT的治疗计划设计程序包括患者信息资料、图像资料注册、影像图像融合、靶区和危及器官的勾画、处方剂量的给予、优化与剂量计算、计划修改和确认等步骤。

治疗计划的验证与实施：患者的治疗计划经确认后,均需要在治疗前进行治疗计划的验证,以确保质量控制和质量保证。验证剂量误差必须在临床允许范围以内方可执行治疗。

(2) 照射范围

原发灶照射范围：基于口咽部恶性肿瘤的生物学特点：

①具有沿软腭及咽侧壁黏膜向周围生长和向深层浸润的特性,其局部浸润性病灶多较广泛;

②口咽部的淋巴组织和淋巴管丰富;

③颈淋巴结转移高达 50%~85%,若原发肿瘤已越过中线,其对侧淋巴结发生转移的概率为20%~30%。因此，口咽恶性肿瘤的原发灶照射范围通常较大。

颈部照射范围：对口咽部恶性肿瘤患者除有上颈淋巴结转移必须给予下颈、锁骨上区的预防照射外，对即使颈淋巴结阴性的患者也应行颈部的预防照射。

(1)靶区确定

GTVp:临床和影像学检查所见的原发肿瘤区域。

GTVnd: 临床检查和/或影像学所见的肿大淋巴结

CTV1:高危亚临床病灶,包括原发肿瘤可能侵犯的范围和高危淋巴结区域。一般在 GTVp外 5~10mm 的范围。

CTV2:低危亚临床病灶,肿瘤可能扩散的亚临床区域,包括 CTV,及其外缘 5~10mm 范围或可能发生转移的淋巴结引流区域

PTV:根据实际情况外扩,一般向各方向各扩3mm,在重要器官附近可扩1~2mm。

（2）处方剂量

根据原发病灶、亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量。原发灶处方剂量:

①PTV-GTVp:66~70Gy/30~35 次;

②PTV-CTV1:60~64Gy/30~35次;

③PTV-CTV2:50~54Gy/30~35 次。

(3) 临床上也可采用非常规分割根治性放射治疗

加速放射治疗:66~70Gy,6次/周,加速放射治疗。

同步推量加速放射治疗:72Gy/6周(先大野1.8Gy/次;在治疗的最后12天,每天再加小野补充照射 1.5Gy,作为1天中的第2次照射,两次之间需间隔 6h 以上)。

超分割放射治疗:照射 81.6Gy/7 周(1.2Gy/次,2次/d,5d/周,两次之间需间隔 6h 以上)。