一、概述

原发性支气管肺癌或称原发性支气管癌，简称肺癌，是指来源于支气管黏液腺、细支气管上皮及肺泡上皮的恶性肿瘤。肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，目前已经成为我国发病率和死亡率均位列第一的恶性肿瘤，2020年新发病例数达81.6万，死亡病例数达71.5万，男女比例约为2：1。肺癌的病因和发病机制迄今尚未明确，但有证据显示肺癌的发生与吸烟及环境因素、家族易患因素等有关。80%～90%的肺癌与主动或被动吸烟相关，肺癌的发生与每日吸烟的支数及吸烟年限等呈正相关，由于经常处于“被动吸烟”环境中或长期接触厨房油烟等因素，女性肺癌病例呈增加趋势。在我国，非小细胞肺癌中可手术切除者仅占20%～30%，多数患者确诊时已为局部晚期，需要接受放射治疗在内的综合治疗。肺癌的局部未控是发生远处转移的根源，最终导致治疗的失败。影响肺癌预后的因素包括患者情况、肿瘤相关情况和治疗相关情况等，其中，最重要的是临床分期，而且分期决定了治疗方案的选择。按组织学分类，鳞状细胞癌的预后最好，其次是腺癌和大细胞未分化癌，小细胞未分化癌的预后最差。非小细胞肺癌患者的5年生存率仅为18%左右。

 

1、肺的解剖

肺位于胸腔内纵隔两侧，表面覆盖有脏胸膜，壁胸膜则附在胸壁内侧、膈肌和纵隔上。左肺2个叶，右肺3个叶，气管于胸廓入口进入上纵隔，在第5胸椎水平分为左、右主支气管。左、右支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉和淋巴组织等组成肺门结构。

 

2、肺的淋巴引流

肺的淋巴分布非常丰富，通常分为深浅两部分，浅层与脏胸膜相并行，深层与支气管、肺血管相并行，深、浅两部分淋巴引流最后汇集在肺门部。

肺的淋巴引流可分为14个区，掌握淋巴结的分区对正确地勾画靶区非常重要。

 

★锁骨上淋巴结

1区为锁骨上淋巴结

 

★上纵隔淋巴结

2区为气管旁淋巴结

3区为气管后、血管前淋巴结

4区为气管支气管旁淋巴结

 

★主动脉区淋巴结

5区为主动脉弓下（主动脉肺动脉窗）淋巴结

6区为主动脉弓旁（升主动脉或膈神经）淋巴结

 

★下纵隔淋巴结

7区为隆突下淋巴结

8区为食管旁淋巴结

9区为肺韧带淋巴结（1～9区淋巴结称为纵隔淋巴结）

 

★N₁淋巴结

10区为支气管周围、肺门淋巴结

11区为叶支气管间淋巴结

12区为叶支气管周围淋巴结（10～12区淋巴结称为肺门淋巴结）

13区为段支气管周围淋巴结

14区为亚段支气管周围淋巴结（13、14区淋巴结称为肺内淋巴结）

 

肺癌的淋巴转移顺序：通常先转移至同侧肺门，后到隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，最后进入血液循环。左肺癌除了同侧纵隔淋巴结转移外，常累及对侧纵隔淋巴结；左肺上叶癌也经常侵及隆突下淋巴结。右肺癌主要扩散到气管、支气管上方淋巴结，后累及右上纵隔淋巴结，再向气管旁淋巴结扩散，最后到右侧斜角肌淋巴结或颈深淋巴结。右肺上叶癌很少累及隆突下淋巴结和对侧纵隔淋巴结；右肺下叶癌可扩散到隆突下淋巴结，也可累及对侧纵隔淋巴结。

 

二、病理

1、大体分型

（1）根据肿瘤发生部位分型

★中央型：肿瘤发生在主支气管、叶支气管和段支气管。

★周围型：肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管。

★弥漫型：肿瘤发生在细支气管和肺泡，弥漫分布在肺内。

（2）根据肿瘤生长方式分型

★管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花样突入管腔，少数有蒂，主要见于鳞癌。

★管壁浸润型：肿瘤向较大的支气管壁内浸润，常侵入管壁外肺组织。管壁黏膜皱襞消失，代之以颗粒状或肉芽样表面，管壁增厚，管腔狭窄。

★巨块型：肿瘤大多邻近肺门，形状不规则，直径>5cm，边缘可呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。

★球型：肿瘤呈圆形或类圆形，直径3～5cm，边缘较平滑，可呈小分叶状，与周围组织分界清楚。

★结节型：肿瘤呈圆形或不规则形，直径<3cm，单个或多个，与周围组织分界清楚。

★弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而弥漫浸润肺叶或肺段的大部分，形态与大叶性肺炎或融合性支气管肺炎相似。

 

2、组织学分类

WHO肺部肿瘤病理分类（2021版）：

（1）上皮源性肿瘤

★腺体前驱病变：非典型腺瘤性增生、原位腺癌

★腺癌：微浸润性腺癌

★浸润性非黏液腺癌：贴壁型腺癌、腺泡型腺癌、乳头型腺癌、微乳头型腺癌、★实体性腺癌浸润性黏液腺癌：黏液/非黏液混合型腺癌

胶样腺癌

胎儿型腺癌

肠型腺癌

★鳞状细胞癌前驱病变：鳞状细胞不典型增生和原位癌

★鳞状细胞癌：角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌、淋巴上皮样癌

大细胞癌

腺鳞癌

★肉瘤样癌：多形性癌、肺母细胞瘤、癌肉瘤

★其他上皮肿瘤：肺部NUT癌（中线癌）、胸部SMARCA4缺陷的未分化肿瘤

★唾液腺型肿瘤：腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌、黏液表皮样癌、玻璃样变透明细胞癌、肌上皮瘤和肌上皮癌

（2）肺神经内分泌肿瘤

★前驱病变：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生

★神经内分泌瘤：类癌，非特指型/神经内分泌瘤

典型类癌/神经内分泌瘤，G1

不典型类癌/神经内分泌瘤，G2

★神经内分泌癌：小细胞肺癌、复合性小细胞癌、太细胞神经内分泌癌、混合型大细胞神经内分泌癌

 

（3）其他

间叶来源肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、异位起源肿瘤等。

病理分类中鳞状细胞癌多为中心型，男性多见，与吸烟关系密切，2/3为中心型，1/3为周围型。生长较缓慢，中心常发生坏死而伴有偏心厚壁空洞，多伴有肺门淋巴结的转移。血行转移较晚，对射线中度敏感。腺癌多为周围型，女性多见，近年发病率明显上升；与被动吸烟关系密切，早期即可出现淋巴、血行或胸膜的转移，对放射治疗、化学治疗敏感性均较差。小细胞癌男性多见，与吸烟关系密切，多为中心型。病情进展迅速，恶性度极高，常侵犯周围组织，早期即可出现广泛的淋巴及血行转移，对放射治疗和化学治疗均敏感。

由于肿瘤的生物学行为不同，为临床治疗方便，将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。后者包括除小细胞肺癌以外的其他所有上皮源性肺癌。

 

三、临床表现

 

肺癌的临床表现主要取决于肿瘤的发生部位、病理类型、肿块的大小和发展速度等。周围型肺癌早期无明显症状，中心型肺癌的症状出现早而且明显。

1、症状

★咳嗽

刺激性干咳是中心型肺癌最早出现的症状。常为阵发性，夜间和清晨为重。

★咳痰

多数患者以咳痰为主要症状，有少量白色泡沫痰，合并有感染时可出现黄痰。

★血痰和咯血

多为肿物破溃所致，常为间断性、反复少量咳痰，痰中带血丝，如肿瘤侵蚀

大血管则出现咯血量增加，甚至发生致死性大咯血。

★胸闷、气急

多见于中心型肺癌，由于肿瘤阻塞支气管引起管腔狭窄甚至闭塞、出现肺不张和胸腔积液而导致胸闷、气急；或因病变广泛、纵隔内淋巴结转移压迫气管、支气管以及心包转移引起的心包积液、上腔静脉受阻等，均可出现气急症状，并随活动而加重。

★胸痛

当病变累及胸膜和胸壁时可出现胸痛。常表现为胸闷和钝痛，随着用力、体位变化、咳嗽或深呼吸而加重。开始疼痛部位不固定，当肿瘤发展到一定程度时部位逐渐固定。

★发热

肺癌的发热有两种：一种是由于肿瘤引起支气管狭窄和/或阻塞而发生阻塞性肺炎时出现；另一种则是由于肿瘤细胞本身的坏死、吸收引起的“肿瘤热”。后者抗生素治疗常无效。

★声音嘶哑

常因主动脉弓下方淋巴结转移和/或肿瘤直接侵及左侧喉返神经引起左侧声带麻痹；右侧锁骨上淋巴结转移压迫右侧喉返神经引起右侧声带麻痹。表现为声音嘶哑和呛咳。

★吞咽困难

因纵隔内较大肿块、淋巴结压迫或侵及食管所致。

★心脏症状

因心包或心肌的直接受累或转移而引起的心包积液、心动过速、心律不齐或心力衰竭等。

★全身症状

发热、食欲缺乏、体重下降、乏力甚至恶病质。

 

2、体征（远处转移）

 

★锁骨上区和/或腋下淋巴结转移时；可触及局部的结节或包块。

★脑或脊髓转移时，可表现出共济失调和肢体感觉或运动障碍等神经定位体征，可伴有头晕、头痛、呕吐等症状。

★肝脏转移时，表现为肝区压痛、肝脏肿大；严重时可出现黄疸和腹水。

★骨转移时，常转移到肋骨、脊柱或骨盆，可表现为不同程度的局部压痛、叩击痛等，严重者可发生病理性骨折。

★皮下转移时，表现为全身单发或多发的皮下结节。

 

3、肺癌相关综合征

（1）上腔静脉综合征

由于纵隔内淋巴结转移压迫和/或肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。主要体征是头颈部及胸壁静脉曲张、颜面及口唇发绀、面部肿胀，部分患者表现还包括上肢水肿或眼结膜水肿、视力模糊等。SVCS是肺癌患者的一种急症，应积极进行治疗。

 

（2）副瘤综合征

 

★杵状指/趾和肥大性骨关节病：由于长期乏氧导致肢体末端（手指、脚趾）和双下肢及踝部关节肿胀、疼痛，X线片可有骨膜改变，常见于鳞状细胞癌，肿瘤切除后症状减轻或消失。

 

★内分泌失常：多见于小细胞肺癌。肿瘤若分泌促肾上腺皮质激素（ACTH)，可引起库欣综合征；分泌抗利尿激素可引起水潴留、稀释性低钠血症，伴有全身的水肿、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称为抗利尿激素分泌失调综合征；若肿瘤分泌促性腺激素，可引起男性乳房发育，常伴有肥大性骨关节病。

★神经肌肉综合征：多见于小细胞肺癌，表现为重症肌无力、小脑运动性失调、眼球震颤及精神改变等。

★高钙血症：多见于鳞状细胞癌，肺癌发生骨转移或分泌甲状旁腺激素时可引发高钙血症，出现恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状。

 

（3）霍纳综合征

又称颈交感神经麻痹综合征。为肿瘤压迫交感神经节所致，表现为患侧眼球内陷、上睑下垂、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红等。

 

（4）Pancoast综合征

常见于肺上沟癌（又称Pancoast瘤或肺尖癌），是一种发生在肺尖的支气管肺癌。Pancoast综合征是该肿瘤所致的一系列综合征，即由于其位于胸腔入口处，易侵犯胸腔内的筋膜淋巴管、臂丛下神经根、肋间神经、交感神经节链以及邻近的肋骨和椎体，而产生剧烈的疼痛和霍纳综合征。疼痛为顽固性或烧灼性，多为阵发性加重，有时伴有皮肤感觉的异常和不同程度的肌肉萎缩。

 

四、诊断与鉴别诊断

1、诊断

对可疑者除应详细了解病史、临床表现和体征外，还应进行如下相关检查，其中病理组织学是诊断肺癌最确切的依据。随着精准医学时代的到来，分子病理学在肺癌的诊断和治疗中起到了重要的作用。

 

（1）影像学检查

 

★X线检查

胸部正侧位片可作为临床进行肺癌普查和诊断的最初依据。可以显示肿瘤的大小、部位、形状以及由肿瘤造成的支气管狭窄或阻塞导致的肺部间接影像，如阻塞性肺炎或肺不张等。还可以观察到肿瘤侵犯或转移引起的肺内和胸内、外的改变。

 

★CT检查

CT是诊断肺癌最有价值的影像学检查手段。增强扫描可更明确地观察肿瘤的形状、大小、边缘形状、支气管有无狭窄或阻塞，发现纵隔内的肿大淋巴结，确定肿瘤是否侵犯大血管、其他脏器及侵及胸膜的范围等，对X线片很难发现的肺尖癌、脊柱旁肿瘤、心后区及其静脉食管窝的肿瘤有诊断优势，应用于放疗定位也利于精确地勾画靶区和正常组织。还可为纤维支气管镜检查做向导，对周围型肺肿块进行穿刺活检等。对确定临床分期、制定治疗方案具有非常重要的作用，还可用于治疗后的疗效判断和随访。

 

★MRI检查

增强MRI较容易区别纵隔内肿瘤与血管、软组织、脂肪、骨等正常组织，对肿瘤是否侵及邻近的大血管、纵隔、胸壁、心脏等的判断有重要意义。脑增强MRI及肝脏增强MRI对于脑转移瘤和肝转移瘤的发现有着重要作用。

 

★超声检查

对判断颈部、锁骨上区淋巴结以及上腹部（尤其是肝、肾上腺及腹膜后淋巴结）转移有积极意义，也可对邻近胸壁的肿块、皮下结节的性质及有无胸腔积液等作出判定。

 

★骨SPECT检查

可较X线检查提前3～6个月发现是否有骨转移及其部位，是肺癌临床分期、疗效判定和随访的常规方法之一。

 

★PET-CT/MRI检查

对肺癌的早期发现、肺内孤立性结节良恶性的鉴别诊断，尤其对纵隔内直径小于10mm的淋巴结性质的判定、临床分期及远处转移的发现、疗效的判定、有无复发或转移及预后随访等均有重要价值。由于PET-CT的敏感性和特异性分别为81%和90%，而CT分别为59%和79%，因此，PET-CT在肿瘤诊疗中的应用提高了患者靶区勾画的准确性。目前，PET-CT乏氧特异性显像对肺癌放射治疗生物靶区勾画及预后的评价等已经应用于临床工作中。

 

（2）血液、细胞及组织学检查

 

★肿瘤标志物检查：目前临床上用于肺癌的肿瘤标志物较多，有蛋白质、各种肽类、酶类、内分泌物质和各种抗原物质等，肺癌常用的肿瘤标志物包括CEA、SCC、NSE、proGRP等。

★痰脱落细胞检查：对中心型肺癌的诊断价值较高，连续痰检3.次以上的阳性率可达69%～91%，但对周围型肺癌诊断的阳性率较低（约20%)。通常痰脱落细胞和病理诊断的阳性率为：鳞癌为75%～91%，腺癌为80%～95%，小细胞癌为80%左右。

★纤维支气管镜检查：常应用于中心型肺癌，可直视病变的部位和范围，通过获取病理组织和细胞、肺泡灌洗液检查、肺活检、针吸、腔内超声等手段提高阳性率及临床分期的准确性，阳性率可达60%～70%。经纤维支气管镜针吸活检术（TBNA）应用于紧邻气管、支气管周围（如隆突下、气管旁肿大淋巴结）病灶的定性诊断，对于肺癌的分期有很大帮助。支气管内超声引导的细针穿刺（EBUS-NA）用于纵隔2R/L、4R/L、7区及肺门淋巴结的定性诊断；敏感性高达89%。此外，还可以进行腔内高剂量率后装放射治疗。

★经皮穿刺活检术：在CT或超声引导下对肺内结节性肿物进行经皮穿刺活检，对周围型肺癌的诊断具有重要价值，阳性率达90%以上。主要合并症有气胸、肺出血及血痰等，对于肺癌的诊断和分期有很大帮助。

★浅表淋巴结活检术：对疑有颈部、锁骨上区、腋下等浅表淋巴结转移者，可行切取或经皮穿刺活检。

★纵隔镜检查：可直视下检查纵隔、肺门淋巴结等情况，并进行病理活检判断有无转移。对明确诊断及分期有重要意义。

★分子病理：特别是针对肺腺癌患者，建议行EGFR、ALK等基因检测，有助于判断靶向药物的具体应用情况。

 

2、鉴别诊断

早期肺癌常被误诊。尽管根据临床症状、体征以及CT、MRI、纤维支气管镜检查等通常不难做出肺癌的正确诊断。然而，临床上仍需要与肺结核、肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿、错构瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、炎性假瘤等良性疾病及纵隔肿瘤、肺内孤立性转移瘤以及肺内其他恶性肿瘤，如纤维肉瘤、恶性淋巴瘤及结节病（sarcoidosis）等相鉴别。

 

五、分期

 

肺癌的分期采用AJCC/UICC于2017年发表的第8版TNM分期。

 

1、原发肿瘤（T)

Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤

T0没有原发肿瘤的证据

Tis原位癌

T1原发肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜；支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管

T1a（mi）微浸润性腺癌

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm

T1c肿瘤最大径>2cm,≤3cm

T2肿瘤最大径>3cm；≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可侵犯主支气管，仍为T1)，但未侵及气管隆嵴；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或部分或全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2

T2a肿瘤最大径>3cm,≤4cm

T2b肿瘤最大径>4cm,≤5cm

T3肿瘤最大径>5cm,≤7cm；或直接侵犯以下任何一个器官：胸壁（含肺上沟瘤）、膈神经、心包；原发肿瘤同一肺叶转移性结节。符合以上任何一条即为T3

T4肿瘤最大径>7cm；无论大小，侵犯以下任何一个器官：纵隔、膈肌、心脏、大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶内转移性结节

2、区域淋巴结（N)

Nx区域淋巴结无法评估

N0无区域淋巴结转移

N1同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵犯累及

N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移

N3对侧纵隔和/或对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移

 

3、远处转移（M）

 

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a对侧肺叶出现转移性结节；胸膜播散（表现为恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）

M1b远处单个器官单发转移

M1c远处单个器官多发转移或多个器官转移

 

4、肺癌TNM分期

隐匿期TxN0M0

0期TisN0M0

IA期T1N0M0

IB期T2aN0M0

ⅡA期T2bN0M0

ⅡB期T1N1M0，T2N1M0,T3N0M0

ⅢA期T1-2N2M0,T3N1M0,T4N0-1M0

ⅢB期T1-2N3M0,T3-4N3M0

Ⅲc期T3-4N3M0

INA期任何T任何NM1a/1b

IVB期任何T任何NM1c

 

六、治疗

 

不论何种恶性肿瘤，正确的分期对于治疗方案的制定和预后的评估都是非常重要的。在我国，由于大多数的肺癌患者在临床确诊时已属中、晚期，因此，应根据患者的一般状况、病变部位及范围、病理类型、临床分期和发展趋向，结合分子病理学；有计划、合理地应用现有的多种治疗手段进行多学科综合、有效的治疗，以最适宜的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量，延长生存期。

 

（一）综合治疗原则

 

1、非小细胞肺癌的治疗原则

 

★I、Ⅱ及ⅢA期：只要无手术禁忌症，应首选手术或手术为主的综合治疗，术后应根据不同的病理类型和临床分期，酌情配合放、化疗等综合治疗。对因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例，放射治疗特别是SBRT（针对I、Ⅱ期）可作为一种根治性治疗手段，可获得和手术相似的局部控制率。

★ⅢB、Ⅲc期：由于已有纵隔器官受累和/或伴有锁骨上区的转移等已不适合手术，可根据病理类型合理地采用放射治疗、化学治疗等综合治疗。

★IV期：如患者一般情况尚可，可适当进行全身化学或靶向治疗，或采用以减轻症状、改善生存质量为目的的局部放射治疗或支持治疗。

★术后病理证实断端阳性、肿瘤残存及未行系统淋巴结清扫的患者，应结合影像学、病理及手术中局部留置的银夹等定位，行术后放射治疗。

 

2、小细胞肺癌的治疗原则

 

★ 临床分期I期：可行肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫后行化学治疗。

★ 局限期：合理运用放疗、化疗等多种手段。同步放化疗或序贯放化疗（放疗越早进行疗效越佳），可取得根治效果。

★ 广泛期：化疗作为主要治疗手段，胸部放疗有助于提高局部控制率。对于转移发生在脑、

骨、肾上腺等部位的病例，行姑息性放射治疗有助于减轻患者痛苦，提高生存质量。

★ 根治性放化疗后，获得缓解较好的局限期患者可行全脑预防性照射，可有效降低脑转移的发生率，并提高整体生存率。

 

（二）放射治疗

 

放射治疗为肺癌治疗中重要的局部治疗手段，与同样为局部治疗手段的外科手术相比，其适用范围更为广泛。

 

1、根治性放疗

 

通过给予肿瘤致死剂量的照射，使肿瘤在治疗区域内缩小，甚至消失，以达

到临床治愈的效果。

 

适应证：

①不适合手术的I期、Ⅱ期及ⅢA期的非小细胞肺癌；

②ⅢB期、ⅢC期不可手术的非小细胞肺癌；

③局限期小细胞肺癌。

 

★ I期及Ⅱ期非小细胞肺癌：手术仍是标准治疗手段，但不能耐受或拒绝手术的患者可给予根治性放射治疗。

对于以下情况可选择SBRT治疗，如临床和影像学诊断为I期或Ⅱ4期，肿瘤病灶直径通常≤5cm，最好≤3cm；有明确的病理依据，若无则需经MDT会诊明确为肺癌后进行治疗。

 

★ SBRT治疗基本要求：

①所用剂量分割的等效生物学剂量需要大于100Gy；

②剂量分布高度适形，高剂量区覆盖肿瘤，肿瘤周围剂量迅速下降以保护正常组织；

③体位固定重复性要高，避免治疗期间由于患者运动而产生对治疗精准性的影响；④放疗前需要图像引导精确保证治疗计划实施；

⑤两周内通过1～10次高剂量照射完成治疗。

 

★ SBRT靶区勾画：在CT肺窗图像上勾画靶区，在纵隔窗图像上仔细观察纵隔及周围器官的侵犯情况并修改靶区。SBRT靶区勾画及计划设计。

★ GTV：勾画原发灶（包括其周围短毛刺根部）。

★ CTV：无须勾画CTV，因照射GTV范围即可达到90%的肿瘤控制率。

ITV：推荐在4D-CT各时相上分别勾画GTV然后叠加生成ITV；也可采用最大吸气相、最大呼气相图像勾画GTV叠加生成ITV，并在各时相上进行确定和修改。

★ PTV：ITV外放5mm生成PTV,ITV~PTV外放边界需要根据各单位确定的系统误差进行调整。如非4D-CT定位可采用呼吸追踪或门控技术进行治疗，可由常规CT扫描勾画GTV外扩10mm生成PTV（根据各单位确定的系统误差进行调整）。

★ SBRT放疗剂量：具体分次剂量和危及器官剂量限值。

 

2、ⅡB、ⅢA期（不适合手术）及ⅢB、Ⅲc期非小细胞肺癌

 

★ 照射范围：主要采取累及野放射治疗，其放疗范围为影像学可见病灶（包括原发肿瘤和阳性淋巴结）；肺尖癌照射范围需要包括原发病灶、同侧锁骨上区，如无肺门淋巴结肿大则不必包肺门及纵隔；诱导化疗后接受放疗患者，照射靶区应包括化疗后所见肿瘤和化疗前的异常淋结，若经化疗后达到完全缓解，靶区应包括治疗前的肿瘤和受累淋巴结，若化疗后肿瘤进展，靶区应包括进展后的肿瘤范围。

 

★ GTVp：原发病灶GTV，根据CT或PET-CT上可见肿瘤，在肺窗勾画原发灶。

★ GTVn：淋巴结GTV，在纵隔窗图像上勾画短径>1cm的肺门或纵隔淋巴结或者PET-CT显示阳性的淋巴结。

★ CTVp：原发病灶CTV，为根据病理类型由GTVp外扩获得，原发灶鳞状细胞癌外扩6mm、腺癌外扩8mm（能够覆盖95%的微观浸润病灶）。

★ CTVn：淋巴结CTV，在GTVn基础上外扩5～8mm，淋巴引流区域不做预防性照射。

★ PTV：通常为5mm（结合ITV及系统和摆位误差），由CTV外扩获得。

★ ITV：根据4DCT测定肿瘤运动情况确定ITV。

★ CTVp、CTVn和PTV按照解剖屏障结构及靶区周围重要器官情况进行必要的修回和调整。

★ 放射治疗剂量：同步放化疗时给予原发肿瘤/转移淋巴结，放疗总剂量为60～66Gy/30～33次/6～6.5周，单纯放疗时给予原发肿瘤/转移淋巴结，放疗总剂量为60～70Gy/30～35次/6~7周。

 

3、小细胞肺癌的根治性放射治疗

 

小细胞肺癌的生物学特点是恶性度高，早期即可发生远处转移，对放射治疗和化学治疗较敏感。因此，治疗前应行全身详细的检查和准确的分期后尽快实施治疗。放射治疗前应全面评估患者的一般状态，全面检查排除转移可能，对于不可手术的一般状态良好的局限期患者给予根治性放射治疗。

 

★ 照射范围：局限期SCLC经过诱导化学治疗后，肿瘤会有不同程度的退缩，此时放射治疗应包括化学治疗后残留的原发肿瘤范围，对已有淋巴结转移的区域，即使诱导化疗后该区域淋巴结完全缓解，也应该照射该淋巴结所在的完整淋巴结区，原发灶同侧肺门区应常规给予照射。

 

★ GTVp：肺窗勾画原发灶(方法同非小细胞肺癌勾画)。

★ GTVn：纵隔窗勾画淋巴结(小细胞肺癌原发灶和转移淋巴结融合成团，可以GTVp名义勾画)。CTVp：GTVp到CTVp的外放边界尚无统一标准，通常外放5～10mm，且包括同侧肺门。

★ CTVn：包括化疗前转移淋巴结区。

★ PTV：CTV到PTV的边界外放3～5mm。

★ 放疗剂量：常规放射治疗剂量为60～70Gy/30～35次，1次/d,5d/周，加速超分割，照射剂量：为45Gy/30次，1.5Gy/次，2次/d,10次/周，共3周。

 

 

2、脑预防性照射

 

脑是SCLC远处转移的好发部位，约20%的患者在初次诊断时即有脑转移。SCLC经过系统的放化综合治疗后，存活2年以上者脑转移的发生率为50%～80%。对于局限期小细胞肺癌经过系统放化综合治疗后，缓解较好且无认知功能障碍者建议行PCI。

 

传统二维放疗技术是采用两侧全脑对穿野照射，以颅中间平面计算剂量。现代放疗技术采用头网/头颈肩网固定，CT/MR模拟定位，靶区包括全脑，需要对眼球、晶体及海马等重要器官进行保护。放疗处方剂量为25Gy/10次（2.5Gy/次）,1次/d,5次1周。在PCI治疗前，建议采用头部增强MRI检查排除脑部转移。使用现代放疗技术如TOMO、VMAT等技术行PCI时采用海马区域保护，可降低患者认知功能减退发生率。放疗期间针对脑水肿症状，给予甘露醇及皮质激素等药物对症治疗。PCI海马保护靶区及计划。

 

3、姑息性放射治疗

 

肺癌的根治性放射治疗主要用于早期不能手术或局部晚期手术不能切除而又无远处转移的病例，而姑息减症放射治疗多用于能够耐受治疗的任何期别有症状的病例。以下紧急情况，如严重的大气道的堵塞、上腔静脉阻塞、有症状的骨转移和脑转移，应首选单纯放射治疗，加或不加化学治疗，以达到缓解症状、控制病情和提高生存质量的目的。对一些高龄、肺功能差及肿瘤过大的肺癌患者，接受诱导化疗后的照射靶区可以仅包括所见的肿瘤，对淋巴结引流区域仅进行累及野照射。

 

因肺癌引起的上腔静脉综合征的放射治疗应尽早开始，仅照射受压的上腔静脉区域或包括原发肿瘤，放射治疗剂量和分割次数可视患者的具体情况而定，通常采用大分割照射法。对于压迫症状严重、不能平卧者可采用4Gy/次，每天或隔日照射，症状缓解后改用常规照射或3Gy/次，1次/d,5次/周。对局限期的推荐剂量为60～70Gy/6～7周。放射治疗的同时应酌情使用脱水剂（如20%的甘露醇和地塞米松等）或利尿剂（呋塞米）。

 

4、术后放射治疗

 

肺癌的术后放射治疗可以杀灭残存的肿瘤或亚临床病灶，降低局部区域复发率和改善总生存率。

（1）适应证

★ 有明确的肿瘤残留者。

★ 手术切缘靠近肿瘤或阳性。

★ 术中未行区域淋巴结清扫。

★ 术后病理证实有肺门或纵隔淋巴结转移而清扫不彻底者。

★ 肿瘤穿破淋巴结包膜进入周围组织。

★ 任何T4病变（除外同侧不同肺叶内转移性结节）。

★ R0切除术后pⅢ4-N2期的非小细胞肺癌患者异质性较大，术后放疗可以降低局部复发率。对于提高总生存率还需大规模前瞻性多中心随机对照研究。

 

(2) 照射范围

 

★ 原发肿瘤残留或切缘阳性且行纵隔淋巴结清扫，病理证实无淋巴结转移，照射野只包括残留部位或切缘。

★ 原发肿瘤残留或切缘阳性且行纵隔淋巴结清扫，病理证实有N₁~2时，照射野应包括残留原发病灶和同侧肺门、隆突下、同侧纵隔淋巴结（4区），左肺还须包括5区且如隆突下淋巴结阳性则需要包括4R区，建议包含术后阳性淋巴结所在淋巴引流区及下一站淋巴引流区，非连续阳性淋巴结所在淋巴引流区之间的全部淋巴引流区。

 

★ R0手术切除，靶区主要包括术后局部高危复发区域。参考肺部原发灶所在位置及其局部复发的规律，结合临床高危因素（如临床N2、T3~4、支气管近切缘、淋巴结包膜外侵、多站纵隔淋巴结、淋巴结清扫数目不足、淋巴结转移比率高、纵隔阳性淋巴结≥4枚等），可确定放疗范围，左侧CTV包括支气管残端及第2R、2L、4R、4L、5、6、7、10～11L组淋巴结；右侧CTV包括支气管残端及第2R、4R、7、10～11R组淋巴结。术后放疗的毒副作用与放疗射野大小相关，目前术后放疗范围需更进一步研究。

 

★ 剂量：对于手术完全切除的患者，给予常规照射，1.8～2.0Gy/次，1次/d,5次/周，总剂量为50～54Gy；对于术后有残留或者淋巴结包膜外侵者，推荐剂量60Gy。

 

5、腔内放射治疗

 

适用于如下情况：原发肿瘤比较表浅，或经足量的外照射结束时，气管内局部仍有原发灶残留；气管、支气管腔内肿瘤阻塞引起的肺不张或阻塞性炎症；外照射后气管内局部复发者；术后支气管残端阳性或术后残端复发者。

 

（三）综合治疗

 

1、非小细胞肺癌的放化综合治疗

 

对于不能手术的局部晚期NSCLC，放射治疗是一种有效的局部治疗手段，联合化学治疗可有效地延长无瘤生存期和总生存期。同步放化疗优于序贯化放疗；若无法耐受同步放化疗，序贯化放疗优于单纯放疗；若无法耐受化放综合性治疗（一般情况差，伴内科并发症，体重明显下降和/或患者意愿低），单纯放疗是其主要治疗手段。与放疗同步应用的化疗药物目前最常用的为EP方案或TC方案。标准的放疗剂量为60～66Gy/30～33次。最新研究趋向驱动基因阴性的局部晚期非小细胞肺癌患者放化疗后免疫维持治疗的生存获益明显。

 

2、小细胞肺癌的放化综合治疗

 

尽管SCLC恶性程度高，进展迅速，早期即可出现远处转移，自然生存期短，具有对化学治疗敏感等特有的生物学特性，但单纯化学治疗只能获得40%～68%的完全缓解率，局部区域复发率为75%～80%，而放化综合治疗的复发率为30%～60%。因此放化综合治疗已经成为SCLC的标准治疗模式，几乎适用于所有的SCLC病例，在局限期或一般状态较好的广泛期患者中疗效更佳，其中同步放化综合治疗局限期SCLC已成为规范。目前局限期SCLC标准治疗方式为同步放化疗（化疗方案为EP方案：依托泊苷+顺铂）或序贯放化疗。同步放化疗优于序贯放化疗。放射治疗在化疗过程中介入的时机建议为尽早开始，日常临床实践中诱导化疗最多不应超过2个疗程，推荐在第1程或第2程化疗的同时即开始放疗。对于特殊临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等可考虑2个周期或更多周期的化疗后进行放疗。从任何治疗开始到放疗结束的时间越短，生存获益越大。

 

3、晚期肺癌的治疗原则

 

是以全身治疗为主，配合恰当的局部治疗会给患者带来生存获益。近年来非小细胞肺癌靶向（以针对EGFR和ALK靶点的小分子抑制剂为代表）及免疫治疗手段的应用，显著改善了晚期患者的生存预后，加用局部治疗手段（放疗、射频消融、手术等）能进一步提升患者的局部控制率，延长生存期。广泛期SCLC患者化疗后病灶显著缓解，加用局部放疗可显著延长患者生存期。

 

（四）放射治疗技术及发展

 

1、体部立体定向放射治疗

也有学者称之为SABR，是指采用外照射技术，分1到10次将放射治疗的高剂量精准投照到颅外体部肿瘤病灶上，从而使肿瘤受到高剂量而肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术。该种治疗方式需要精确的肿瘤定位和图像引导以及优良的投照技术和个体化的流程管理。SBRT的放疗计划需要保证肿瘤物理剂量梯度陡峭，正常组织器官得到很好保护，整体分割次数少，肿瘤放射生物效应剂量高。

 

SBRT在早期NSCLC中的治疗特点：

①采用SBRT技术治疗早期NSCLC是安全有效的；

②肿瘤体积和肿瘤在肺内的位置是影响SBRT放射性损伤发生的关键因素，应根据肿瘤所在的不同部位选择不同的剂量分割进行SBRT治疗，对于距离胸壁较近的肿瘤，降低单次剂量、增加治疗次数会降低正常组织放射性损伤的发生，增加治疗的耐受性；

③剂量分割经L-Q模型换算得到的生物有效剂量（BED)>100Gy，才能够有效杀伤肿瘤。肺癌SBRT治疗技术的两项核心内容是：图像引导放射治疗技术和肿瘤随呼吸运动干预技术。

 

★ 图像引导放射治疗（IGRT)

 

图像引导放射治疗利用影像系统如电子射野影像系统和锥形束CT实时修正因误差（如计划、摆位和器官运动等因素）所致的靶区移位，充分考虑了器官和靶区放疗分次内和放疗分次间运动，利用先进的影像设备对肿瘤和关键器官进行监控，并能根据器官和靶区位置以及其形状变化调整治疗条件，使照射野“追随”靶区，实现肿瘤真正意义上的“精确”放疗。IGRT在临床上的独特优势和技术特点，已广泛应用于肺癌的放射治疗。

 

★ 屏气和呼吸门控技术

 

肺癌靶区受呼吸运动影响显著，屏气可以使靶区暂时停止运动，减小受照射范围。

 

屏气技术主要有主动呼吸控制技术和深吸气屏气技术。由于需要患者的配合和治疗前的适当呼吸训练，要求患者能承受适当时间长度的屏气动作，放疗时吸气至某一特定阈值，然后进行屏气定位和治疗，该技术仅适用于呼吸功能良好且愿意配合的患者。呼吸门控技术是指在治疗过程中，采用红外线或其他方法监测患者的呼吸，在特定的呼吸时相触发射线束照射。时相的位置和长度就是门的位置和宽度。该技术只能减小靶区运动范围，但不要求患者屏气，患者耐受性好。此方法应用使肺部肿瘤基本保持不动，可实现大剂量照射，杀伤肿瘤并保护正常组织器官。

 

4DCT扫描技术：是指应用CT在一个呼吸或其他运动周期的每个时相采集一套图像，所有时相的图像构成一个时间序列。在图像采集时利用一个呼吸监控装置（如腹压带）监控患者呼吸，可以保证采集到的每层图像均带有时相标签，然后按不同的时相分为多套3D图像，从而得到图像采集部位在一个呼吸周期的完整运动图像。4DCT获取的图像为肺癌放射治疗靶区移动范围的确定及正常组织的评估提供了精准的依据。

★ 容积弧形调强治疗

 

是较新的IMRT治疗方式，它的实施是通过一个或多个弧，机架连续旋转，同时MLC运动以调节光子注量。

VMAT技术中的治疗进一步增加了放疗实施的自由度，可以提供更好的靶区剂量覆盖。VMAT还缩短了1/2～2/3的治疗时间。

 

★ 质子、重离子放射治疗

 

质子、重离子放射治疗因其独特的物理学特性，能够更加有效地减少正常组织损伤，如放射性肺炎、放射性食管炎以及放射性心脏损伤等。国内外质子、重离子放射治疗随着技术的进步应用范围逐步增加，肺癌放射治疗与光子放射治疗相比，疗效上并未显示出更多的优势，但正常组织损伤明显减轻。同时，多项大规模多中心临床试验正在进行中，尚未得出明确结论。

 

★ 磁共振影像引导的直线加速器

因磁共振影像在软组织成像中具有优势，而且磁共振影像引导技术在无辐射情况下能够实时监测治疗过程中肿瘤运动情况，近年来备受关注。磁共振影像引导的直线加速器已在全球超过100家单位进入临床应用或试验，目前已有多项其应用于肺癌放射治疗中的研究。