1、纵膈肿瘤解剖概述

纵隔位于胸腔正中、两侧胸膜腔之间。上界为T1与胸骨柄形成的胸廓入口，下界为膈肌，前界为胸骨，后界为脊柱及其两侧椎旁沟。

由于纵隔肿瘤在纵隔内有相应的好发部位，所以纵隔分区对其诊断十分重要。从胸部侧位像上的四区分法在临床上最为常用，即将纵隔分为上纵隔(包括前上纵隔、后上纵隔)和下纵隔(包括前下纵隔、中下纵隔及后下纵隔)。以胸骨角与第4椎间盘做一连线，相当于主动脉弓水平面以上为上纵隔区；再以气管分界，气管前为前上纵隔，气管后为后上纵隔；下纵隔以心包 为界分为三个区，心包前缘前为前下纵隔，心包后缘后为后下纵隔，心包前、后缘之间为中下纵隔。

2、纵隔肿瘤与解剖部位的关系

纵隔的各个分区均可发生肿瘤，胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎类肿瘤、各类囊肿和胸腔内甲状腺肿等共占原发纵隔肿瘤的80%～90%,而前三种共约占2/3。成人较常见的前上、前下、中 下和后下纵隔肿瘤的占比分别为20%、20%、20%和30%；儿童比较常见的前、中和后纵隔肿瘤 的分布占比分别为26%、11%和63%。纵隔肿瘤多为良性，成人恶性肿瘤占10%～25%，儿童则半数为恶性肿瘤。

3、综合治疗原则

除已明确有远处转移的肿瘤外，原发纵隔肿瘤应首选外科手术。即便是良性肿瘤，也可因为肿瘤的体积增大、压迫周围重要的组织或器官、恶变等产生不良后果。因此， 一旦确诊为纵隔肿瘤，只要无外科手术禁忌证，均应行开胸探查并力争切除肿瘤，对不能完整切除或无法切除者， 在取得组织学病理诊断后应标记肿瘤的范围，以便术后放射治疗或化学治疗。

4、放射治疗

分为根治性放射治疗、姑息性放射治疗、诊断性放射治疗及术后放射治疗，根据患者和肿瘤两方面的情况进行选择。由于纵隔内空间狭小，重要器官众多，大多为放射敏感组织，放射治疗技术推荐应用3D-CRT/TMRT。

★ 根治性放射治疗

主要用于淋巴瘤、不宜手术的胸腺瘤和纵隔生殖细胞肿瘤等。推荐应用基于CT 模拟定位的三维适形放疗或调强放射治疗技术，要求靶区剂量分布均匀，重要器官限于耐受剂量以下。照射剂量根据病理和放射敏感性而定，通常为46～60Gy/4.5～6周。治疗过程 中应根据肿瘤的退缩情况及时缩野并修改治疗计划。

★ 姑息性放射治疗  

主要用于晚期患者，以解除痛苦、缓解症状为目的。照射剂量为20~ 40Gy/2～4 周。建议应用三维适形放疗或调强放射治疗技术。

★ 与手术相结合的放射治疗

包括术前放疗和术后放疗。术前放疗在纵隔肿瘤中不常用。 术前评估肿瘤与周围组织粘连难以完全剥离者，建议采用三维适形或调强放疗，术前放疗剂量 40Gy/4 周左右并复查CT， 如判断可以手术，可于放疗后2～3周进行。术后肿瘤残留者，术后 2～4周给予局部放疗(术中已放置金属标记)。

5、胸腺瘤

胸腺瘤是前纵隔内最常见的肿瘤，发病率占纵隔肿瘤的20%左右，无明显性别差异，好发于40～70岁成年人。典型的胸腺瘤是指原发于正常胸腺上皮样细胞的肿瘤。儿童发病率虽较低，但多为恶性。胸腺瘤与其他肿瘤的不同之处在于其局部侵犯倾向和肿瘤相关的全身综合征，最常见的是重症肌无力。肿瘤的浸润性是决定预后的最重要因素。目前所有胸腺肿瘤均被视作恶性肿瘤，属于惰性肿瘤。胸腺肿瘤5年生存率接近90%，胸腺癌常伴有远处转移，5年生存率约为55%。

（1）胸腺的解剖

正常胸腺位于前上纵隔，完全发育的胸腺功能相当于一个淋巴器官，是细胞免疫过程中具有活性的T 淋巴细胞成熟的场所。胸腺在胎儿末期相对最重，约10～15g，但在青春期其绝对重量增至最大，约30～40g，成年以后胸腺逐渐萎缩并主要被脂肪组织所取代。胸腺略呈三角形或锥体形，下宽而上尖，有不对称的左、右2个侧叶，两叶中间为峡叶。胸腺分甲状腺韧带部(颈部) 和胸腺体部(胸部)。

（2）病理

★ 大体病理  

肿瘤大小不一，多为实质性、结节状，切面呈灰色或灰黄色，常见纤维组织 分隔成多个小体，可有出血或钙化。胸腺瘤多呈膨胀性生长，有时虽体积巨大，但仍有完整的包膜，与周围组织无粘连或仅有纤维性的粘连，手术易完整切除，此类称为非浸润性胸腺瘤。另有约40%的胸腺瘤无完整的包膜或无包膜，呈浸润性生长，常侵犯包膜或包膜外周围脂肪组织和器官，如胸膜、肺、心包、纵隔大血管和胸壁等，称为浸润性胸腺瘤(恶性胸腺瘤)。

★ WHO   

胸腺上皮性肿瘤分类2015年 WHO 将胸腺上皮性肿瘤分为A 型、AB 型、B1 型、 B2 型、B3 型 和C 型(即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌),根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A.型、AB 型和B1 型)、高危组(B2 型和 B3 型)和胸腺癌组 (C 型)3个组别。

（3）临床表现

胸腺瘤通常生长较缓慢，约30%～40%的胸腺瘤患者无症状，常于体检或胸部X 线检查时偶然发现。临床症状和体征多由伴随疾病造成。

★ 重症肌无力：是一种神经肌肉传递障碍的自身免疫疾病病。临床上30%～50%的胸腺瘤患者合并MG。伴 MG 的胸腺瘤比不伴 MG 者发生浸润性生长的机会少。通常起病比较隐匿，主要表现为受累肌肉无力和易疲劳，晨轻暮重，休息或使用抗胆碱酯酶类药物后症状减轻或消失。常累及眼外周肌肉、而颈部肌肉、咽肌及近端肢体肌肉，严重者可累及呼吸肌导致呼吸麻痹。

★ 单纯红细胞再生障碍性贫血：发生率为5%，表现为贫血，胸腺切除后30%的患者可得到缓解。

★ 获得性丙种球蛋白缺乏症：发生率为5%～10%,表现为患者的免疫功能下降，易感染，光其是胃肠道感染、腹泻。

★ 合并系统性红斑狼疮、硬皮病或库欣综合征等。

★ 当胸腺瘤较大、压迫肺或支气管时，可有咳嗽、胸骨后疼痛、气急等，晚期可出现颈部淋巴结肿大、上腔静脉压迫、胸腔积液、心包积液及膈肌包块等，均提示为浸润性胸腺瘤。

★ 胸腺瘤可发生局部转移，最常见为种植于胸膜表面或转移至纵隔淋巴结，很少经血行转 移至胸部以外。远处转移几乎都发生在浸润性胸腺瘤中，以肝、肺、骨为最常见的转移部位。

6、诊断与鉴别诊断

（1）诊断

★ 应详细地询问病史及相关症状，并行全面的体格检查。

★ 影像学检查：胸片提供的诊断信息十分有限，胸部增强CT 是诊断胸腺瘤的首选方法，能  显示出肿瘤范围、有无周围组织浸润。MRI 平扫能准确分辨纵隔淋巴结和血管。全身检查主要 评估肿瘤是否存在身体其他部位转移，包括腹部超声等检查。PET-CT 对胸腺肿瘤的早期诊断和 良恶性鉴别具有指导性，并可以在一定程度上预测胸腺瘤的恶性程度。

★ 实验室检查：包括血常规、尿常规及生化检查，对可疑者可做血清抗乙酰胆碱受体抗体水 平测定来确定是否合并MG。

★ 病理检查：可手术切除的胸腺瘤应避免穿刺活检。对于晚期不可手术切除的患者建议行穿刺活检或手术活检。疑似恶性胸腺瘤活检时应避免胸膜入路。

（2）鉴别诊断

胸腺瘤需与纵隔内的其他肿瘤，如生殖细胞瘤、淋巴瘤、类癌、胸内甲状腺肿、 心包囊肿、神经源性肿瘤等相鉴别。

7、分期

（1）改良的胸腺瘤 Masaoka 分期

I期    肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润

ⅡA期  肿瘤镜下浸润包膜

ⅡB期  肿瘤肉眼可见侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵隔胸膜

Ⅲ期   肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺或大血管（Ⅲ、期不侵犯大血管，Ⅲ。期侵犯 大血管）

IVA期  肿瘤广泛侵犯胸膜和/或心包

IVB期  肿瘤扩散到远处器官

（2）胸腺瘤 TNM 分期(AJCC   第 8 版 )

★ 原发肿瘤(T)

Tx   原发肿瘤无法评估

T₀  无原发肿瘤证据

T1a  肿瘤未累及纵隔胸膜

T1b  肿瘤直接侵犯纵隔胸膜

T₂   肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜

T₃   肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉

T₄  肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉(升主动脉、主动脉弓或降主动脉)、心包内肺动脉、心肌、气管或食管

（3）区域淋巴结(N)

Nx   局部淋巴结无法评估

N₀ 无局部淋巴结转移

N₁ 胸腺前或周围淋巴结转移

N₂ 胸内或颈深淋巴结转移

（4）远处转移(M)

M₀  无胸膜、心包或远处转移

M1a  单一的胸膜或心包内结节

M1b  肺实质内结节或远处器官转移

8、综合治疗原则

★ 无论是非浸润性或浸润性胸腺瘤，除非已有广泛胸内、外转移者，首选的治疗方法是外科手术。应尽可能完整地切除肿瘤，不能切除的则取病理活检或尽可能多地切除肿瘤后，用金属夹对肿瘤范围作出标记，以便行术后放射治疗。

★ 对浸润性胸腺瘤，即使外科医生肉眼判断达到“完整切除”，术后也应给予根治性放射治疗。

★ 对 I 期非浸润性胸腺瘤建议手术完整切除整个胸腺，不推荐行术前和术后放疗及化疗。术后密切观察， 一旦复发应争取再次手术后加根治性放射治疗。对于因医学原因不能耐受手术I 期患者可行放化疗或单纯放疗。

★ R1 切除的胸腺瘤建议术后放疗，胸腺癌则建议术后放疗+化疗。

★ R2 切除的胸腺瘤及胸腺癌均建议术后放疗+化疗。

★ 对晚期胸腺瘤，包括已有胸内、外转移者，只要患者情况许可，不应轻易放弃治疗，而应给予积极的局部放射治疗，采用适当的化学治疗，仍有可能获得长期生存。

9、放射治疗

放射治疗在胸腺肿瘤的治疗中占有重要地位，推荐行基于CT 模拟定位的3D-CRT、IMRT、 RT 等技术给予共面和/或非共面的多野照射。

（1）适应证

★ 浸润性胸腺瘤术后。

★ 胸腺瘤来能完全切除者，或仅行切取活检的晚期患者。

★ 部分胸腺瘤的术前放射治疗。

★ 复发病例。

★ 胸腺瘤的姑息放疗。

（2）照射范围

GTV：为大体肿痛体积，包括所有肉眼可见肿瘤、外科银夹标记的肉眼残存肿瘤。

CTV：GTV 外放1cm， 对于部分切除的患者，CTV 建议与外科医生共同确定，应包括全胸腺及所有可能的潜在残余。

PTV：考虑靶区的移动、摆位误差及机械误差等，多由 CTV 各方向均匀外放形成，外放范围根据各单位具体情况决定。

对于术后患者，靶区勾画应结合患者术前、术后影像学资料进行。由于胸腺瘤转移至区域淋巴结不常见，故不推荐行扩大的选择性淋巴结(包括纵隔及 锁骨上淋巴结区)预防照射。

（3）放射剂量

 病变无法切除的患者，总剂量60～70Gy/6～7 周；手术完整切除的浸润性胸 腺瘤，术后放疗45～50Gy/4～5 周；切缘镜下阳性的患者，放疗剂量54Gy; 肿瘤肉眼残留的患者 术后放疗总剂量应达60Gy 以上，1.8～2.0Gy/次。

（4）计划评估  

处方剂量至少包括95% PTV，PTV  外的任何地方不能出现>110%的处方剂量。危及器官限量：双肺Vzo≤25%，脊髓≤45Gy，食管Vso≤50% 。推荐对于所有正常组织使用更为保守的剂量限制。