一、概述

直肠癌是原发于直肠齿状线至乙状结肠起始部之间的大肠恶性肿瘤，是临床常见的消化系统肿瘤之一。北美、欧洲和澳大利亚地区直肠癌发病率较高，我国近年来直肠癌发病率亦呈现上升趋势，且城市发病率高于农村。现代生物学、遗传学和流行病学的研究表明，直肠癌的发病主要与家族性肠息肉病、直肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤、直肠慢性炎症、高蛋白高脂高糖膳食以及遗传等因素有密切关系，是多因素相互作用的结果。手术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段，近年来放化疗等辅助治疗手段也日益受到重视。直肠癌的多学科综合治疗协作模式能够提高患者生存率，减少复发率及远处转移率，提高患者的生存质量，该模式获得了广

泛的认可，已经成为直肠癌治疗的标准模式。近年来临床研究者对其进行了大量的研究并取得了一定的进展。目前，中、晚期直肠癌综合治疗的5年局部控制率为71%～94%，5年生存率为58%～76%。

1、直肠的解剖

直肠上端与乙状结肠相连，上界大致位于S3水平，沿骶、尾骨前方向下延伸，由两侧肛提肌组成肛管止于肛门，肛管长约3cm，其上为齿状线，作为直肠与肛管的移行部分。直肠长12~15cm，以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下段直肠全部位于腹膜外。

2、直肠的淋巴引流

直肠肛管的淋巴引流以齿状线为界分为上、下两组。上组在齿状线以上，有三个引流方向：向上沿直肠上动脉可引流至肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的骼内淋巴结，延伸至骶前淋巴结；向下穿过提肛肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到骼内淋巴结，沿肛内血管至骼内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向：向下外经会阴大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到骼外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉引流到骼内淋巴结。上、下两组淋巴网有吻合支，彼此相通。

二、病理

1、大体类型

肉眼观察一般可分为三型：

★ 隆起型肿瘤向腔内突出，又可分为隆起息肉型及盘状型两个亚型。肿块增大时表面会出现溃疡，镜下多为分化成熟的腺癌，周围浸润少，预后较好。

★ 溃疡型多见，占50%以上。形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。

★ 浸润型肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管腔周径缩小，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。

2、组织学类型

参照消化系统肿瘤，WHO分类(第4版)。

★ 非特殊型腺癌。

★ 微乳头状腺癌预后较好。

★ 黏液腺癌以癌组织内大量黏液为特征，恶性度较高。黏液癌多呈浸润性生长，以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙，具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力，容易发生远处转移，预后差。

★ 印戒细胞癌肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于细胞质一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。

★ 锯齿状腺癌其发病率约占结直肠癌的7.5%，癌组织呈浸润性生长，隐窝上皮呈锯齿状形态，胞质呈嗜酸性或嗜中性，具有空泡样核，核质比例低。

★ 髓样癌癌细胞多形，边界不清，核异型明显，核分裂多见，癌组织排列成小片块，间质见有不同程度的淋巴细胞浸润。

★ 筛状粉刺型腺癌肿瘤细胞呈筛孔状排列，中央常见粉刺状或点状坏死，肿瘤细胞呈多角形嗜碱性，肿瘤侵袭性强，易侵犯脉管和发生淋巴结转移，临床分期较晚，预后较差。

★ 梭形细胞癌/肉瘤样癌对放化疗都不敏感，预后差。

★ 未分化癌癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团，预后差。

★ 鳞状细胞癌多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，为数较少。

★ 腺鳞癌肿瘤组织内有腺癌和鳞癌两种结构。

★ 其他类型如神经内分泌肿瘤、小细胞癌、大细胞癌等。

三、临床表现

直肠癌早期局限于黏膜可无任何症状，偶有少量出血，肉眼尚难察觉，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。

★ 直肠刺激症状如便意频繁，便前肛门有下坠感、便不尽感，里急后重，并可伴腹胀，下腹不适。

★ 粪便异常如大便表面带血、黏液便或脓血便，甚者有大便变形、变细等。

★ 梗阻症状癌肿侵犯致肠管狭窄时，有排便困难、粪少、便秘，或伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。

侵犯直肠周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛；肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外；前方侵及泌尿系统可出现尿频、尿痛、排尿困难；向后侵犯骶神经丛时，则会出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿。

四、诊断与鉴别诊断

1、诊断

局限于黏膜的早期癌肿只能靠普查及时获诊。对出现早期症状或大便潜血阳性的患者及时检查，诊断并不困难。

★ 直肠指检

是诊断直肠癌最重要的方法，约70%的直肠癌指检可触及。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解癌肿部位、距肛缘距离、大小、性质、活动度、浸润范围及与周围脏器的关系等，并注意指套有无脓血。

★ 内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜检查，操作方便，无须做肠道准备，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因结直肠癌5%～10%为多发癌。内镜检查可在直视下了解病变的外观、性状、大体分型等，并可直接取活组织进行病理检查。

★ 腔内超声检查

直肠腔内超声可较细致地显示直肠癌肠壁内、外的侵及深度，可为是否需做术前放射治疗等提供参考依据。

★ CT检查CT主要用于了解直肠的浸润状况，可以直接观察肿瘤是否侵犯盆腔肌肉、膀胱、前列腺等，也可以用来评价区域淋巴结的状态。

★ MRI检查

可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层(T3期)、邻近器官(T4期)以及评估手术阴性切缘的情况，越来越多地用于直肠癌的术前分期。MRI的影像融合对制定放疗计划也有一定的帮助。

★ PET-CT检查

可以很好地显示病灶范围，故运用于直肠癌的分期和靶区勾画。但是，PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果和CT发现的异常病灶。

★ 胸部X线检查

直肠癌远处转移的常见部位为肝和肺。胸部正侧位相是治疗前最主要的分期检查之一，目的是排除肺转移。

★ 肿瘤标志物

目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标志物是癌胚抗原(CEA)。CEA不具有特异性诊断价值，但在淋巴结转移患者中有50%高于正常值，对估计预后、术后复发及随访观察等方面有一定帮助。

2、鉴别诊断

直肠癌应与痔、肛裂、慢性直肠炎、直肠息肉及痢疾等疾病相鉴别。

五、分期

采用AJCC第8版TNM分期标准。

★ 原发肿瘤(T)

Tx  原发肿瘤无法评价

To  无原发肿瘤证据

Tis 原位癌，黏膜内癌(侵犯固有层，未穿透黏膜肌层)

T1  肿瘤侵犯黏膜下层

T2  肿瘤侵犯固有肌层

T3  肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下

T4a 肿瘤穿透脏腹膜(包括通过肿瘤的肠穿孔和通过内脏腹膜表面的炎症区域的连续侵入)

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

★ 区域淋巴结(N)

Nx   区域淋巴结无法评价

No   无区域淋巴结转移

N1   有1～3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2～3枚区域淋巴结转移

N1c无区域淋巴结转移，但是在浆膜下、肠系膜或者无腹膜覆盖的结直肠周围组织中发现癌结节

N2   有4枚以上区域淋巴结转移

N2a有4～6枚区域淋巴结转移

N2b有7枚以上区域淋巴结转移

★ 远处转移(M)

Mo   无远处转移

M1   有远处转移

M1a远处转移局限于单个部位或器官(如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结)，但无腹膜转移

M1b远处转移分布于2个以上的部位或器官，无腹膜转移

M1c腹膜转移有或没有其他器官转移

六、治疗

1、综合治疗原则

★ 早、中期直肠癌患者，若基本情况允许应首选手术治疗。

★ 建议对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者进行以手术为主、辅助放化疗的综合治疗方案。无论术前放化疗还是术后的同步放化疗均是Ⅱ、Ⅲ期可切除直肠癌的标准辅助治疗方案。

★ 对局部晚期、各种原因不能手术以及术后复发的患者，推荐给予根治性或姑息性放化综合治疗。

★ 对于转移病灶可切除或潜在可切除的IV期直肠癌，建议新辅助治疗后，再次进行疾病分期，并评估手术的可行性；可手术的患者建议手术+辅助治疗，仍不可手术的患者建议姑息性治疗。

★ 提倡在直肠癌诊疗的全过程中采用多学科协作诊疗模式(MDT)。

2、放射治疗

（1）适应证

一直以来放射治疗在直肠癌治疗中都有着重要的地位。主要适应证为：

★ 早期直肠癌的术后放疗：I期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，如因各种原因无法行根治性手术，建议行术后放疗。

★ Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的术前放疗：术前放疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。术前影像学提示cT3~4和/或N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放疗。

★ Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的术后放疗：术后放疗主要推荐用于未行术前放疗、术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且具有局部复发高危因素的直肠癌患者。

★ 局部晚期(T4期)直肠癌的放疗：包括根治性、姑息性、术前新辅助放疗。

★ 转移病灶可切除或潜在可切除的IV期直肠癌的放疗：建议新辅助治疗后，再次进行疾病分期，并评估手术的可行性；可手术的患者建议手术+辅助治疗，仍不可手术的患者建议姑息性治疗。若进行术前新辅助放疗，放疗与手术间隔时间应大于6周。转移灶必要时可行立体定向放疗或姑息减症放疗。

★ 复发后再程治疗直肠癌的放疗：局部区域复发患者，若既往未接受盆腔放疗，建议行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除；若既往接受过盆腔放疗，应谨慎评估再程放疗的高风险，可多学科会诊决定治疗方案。

（2）禁忌证

★ 完全性肠梗阻、恶病质等不能耐受放疗。

★ 既往已做盆腔高剂量照射，盆腔部位不能再接受放疗。

（3）术前、术后放射治疗的靶区勾画和定义

★ GTV：影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。

★ CTV：

①术前放疗CTV：GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3椎体上缘以上(梨状肌起始部)髂外血管淋巴结引流区、全部骼内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。病变位于上中段时，不必包括坐骨肛门窝，如果病变位于腹膜反折以下则需要包括坐骨肛门窝。T4期的病变如侵犯前列腺(男性)或阴道中下段(女性)，可考虑包括骼外淋巴结引流区。

②术后放疗CTV：瘤床、骶前、骶3椎体上缘以上的骼外血管和部分骼总血管淋巴结引流区、全部骼内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术瘢痕(Mile's术后)。上界为L5锥体下缘。上段直肠癌CTV的下界为吻合口下2～3cm，不必包括坐骨肛门窝；中下段直肠癌CTV的下界为吻合口下2～3cm，包括坐骨肛门窝。

★ PTV：在CTV的范围基础上头脚方向外放10mm，左右外放5～10mm，腹背外放5~10mm。

★ 正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠(需勾画到PTV最上层的上两层)和睾丸。

（4）术前、术后放疗的处方剂量

★ 95%PTV处方剂量：术前长程放疗模式及术后放疗剂量为45～50.4Gy/25～28次/5～6周，1.8～2Gy/次/d，5次/周；术前短程放疗模式放疗剂量为25Gy/5次/周，5Gy/次/d，5次/周。

★ 最高剂量<110%～115%处方剂量，高剂量区不能落在小肠或残段直肠上。(3)最低剂量>93%处方剂量。

★ 正常组织限量(常规分割)：①膀胱：Dso≤50Gy;②小肠：Ds₄≤20～30Gy，Dm≤50～54Gy;③股骨头：Ds≤50Gy;④睾丸：评价最高剂量和平均剂量。

★ 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射，放疗剂量10～20Gy/5～10次/1~2周，2Gy/次/d，5次/周。

（5）直肠癌放疗与手术的时间安排

★ 术前放疗与手术的时间间隔：放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后的2～4周时间内盆腔处于充血、水肿状态，在此时间段内手术会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前术前新辅助放疗主要有短程放疗和长程放疗两种剂量分割模式：短程放疗后1周手术(短程放疗即刻手术模式)或6～8周后手术(短程放疗延迟手术模式)，短程放疗后1周放疗靶区内组织尚未进入急性水肿期，因而进行即刻手术并未增加术后并发症；长程放疗则需间隔5～12周后进行手术。

★ 术后放疗与手术的时间间隔：有术后放疗指征的患者(病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期者)建议在手术恢复后及早开始放疗，一般在大便成形、规律后可开始治疗(术后4～8周左右)。

（6）直肠癌的单纯放射治疗

★ 无法耐受手术或手术无法切除的直肠癌患者，控制局部症状最好的办法是放射治疗。

★ 有手术指征，但坚决拒绝手术或有手术禁忌证的患者，可考虑行根治性放射治疗，肿瘤区放疗剂量66～70Gy/33～35次/7周，2Gy/次/d，5次/周，可序贯加量或同步加量照射。

★ 根治性放射治疗应以外照射为主，必要时辅以后装治疗。

★ 对病灶小，局限于肠壁浅层、分化良好的直肠癌患者，可选择行后装治疗。

★ 放射治疗结束时肿块残余未必就是放射治疗不敏感者，不必急于追加治疗或改用其他治疗方法。

（7）直肠癌局部复发的放射治疗

★ 一般手术复发患者就诊时复发灶常已较广且紧贴盆壁生长，手术难以完全切除，应行放射治疗。

★ 单纯止痛放射治疗的方案推荐小剂量照射。盆腔设野，每疗程放疗剂量20Gy/10次/2周，2Gy/次/d，5次/周，疼痛症状可以完全消失，以后复发再给予放疗剂量20Gy/10次/2周，2Gy/次/d，5次/周。

★ 部分患者也可以采取根治性放射治疗，放疗剂量>50Gy/25次/5周，2Gy/次/d，5次/周。

★ 直肠癌术后、放射治疗后复发，照射野应仅局限于复发肿瘤区域，有条件者应尽量应用三维适形技术或适形调强放射治疗技术，以减少正常组织受到照射。

（8）放射治疗技术

★ 患者体位及固定：为了确保摆位的可重复性，直肠癌患者可采用仰卧位体模固定或其他固定装置，也可采用俯卧位腹板固定以减少肠道的照射。不同单位可根据实际情况选用。

★ 膀胱充盈/排空状态：膀胱充盈或排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是直肠癌使用调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射，膀胱排空状态可得到更好的重复性。

★ CT模拟定位：患者定位1小时前排空膀胱，20%泛影葡胺20ml+清水800～1000ml分3～4次饮入，充盈膀胱。定位开始前，肛门口放置铅点(Mile's：术后将铅丝放于患者手术瘢痕)，女性患者可内置阴道栓。定位时静脉应用造影剂(通常为100ml碘海醇)，以便于盆腔血管和GTV的靶区勾画，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不做增强。扫描范围：第1～2腰椎至坐骨结节下10～15cm，层厚5mm。

★ 外照射：直肠癌的放疗技术包括外照射、后装腔内放疗和术中放疗等，目前应用最广泛的是外照射。有条件的单位外照射治疗时可应选用IMRT和IGRT，无条件的单位可用3D-CRT，这样可以提高治疗的准确性以及保护直肠周围重要的正常组织和器官。目前，常规外照射技术仅用于直肠癌的姑息减症治疗。

★ 术中放疗：对术中发现不能切除的肿块，或明确有肿瘤残余的高危险区，有术中照射设备的单位均可实行术中放疗。对局部晚期或复发的直肠癌，或其他原因不能切除的癌块，因受小肠耐受剂量限制，难以达到根治剂量，可先行外照射，放疗剂量50Gy/25次15周，2Gy/次/d，5次/周，后给予手术治疗。术中推开小肠、输尿管，暴露肿瘤并一次性给予术中放疗，放疗剂量15Gy，可使肿瘤得到比较满意的控制。