乳腺癌(breast careinoma)是来源于乳腺组织的恶性肿瘤。据 2014年报道,我国虽属于乳腺癌低发区,但自20世纪90年代以来发病率的增长速度是全球的两倍多,在大中城市尤其显著。与其他大多数国家一样,乳腺癌亦成为中国女性最常见的癌症,每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%。居恶性肿瘤死亡的第六位,是危害女性健康的主要疾病之一。

1.腋窝引流路线 腋窝区为乳房淋巴引流的第一站,乳房外象限的淋巴管集合成外侧干,向外直行达腋窝;乳房内象限的淋巴管集合成内侧干,由乳房内侧向下绕行,亦止于腋窝。一般以胸小肌作为区分的标志,把腋窝淋巴结分成三组:位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组;在胸小肌上、下缘之间的为第二组;胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组,即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结位置较表浅,在锁骨中段下方,皮下1~1.5cm处

2.胸肌间引流路线 在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结(Roter's淋巴结),其淋巴引流到锁骨下静脉。胸肌间淋巴结亦属腋窝第二组。

3.内乳引流路线 主要接受乳房内半及中央区的淋巴引流,亦为乳房淋巴引流的第一站。内乳淋巴结位于内乳动、静脉周围胸骨缘外侧1~2cm处,以第1~3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流人锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结,亦可直接注人胸导管、淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处,然后进入大静脉。

4.锁骨上淋巴结 此区淋巴结为乳房淋巴引流的第二站,位于锁骨上方,颈阔肌深面的疏松结缔组织中:内界为颈内静脉;外界为斜方肌;下界为锁骨下静脉;深面为前斜角肌。在颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近的淋巴结好发转移。

5.两侧交通引流路线在胸骨前方,经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结,第1肋间胸骨柄后方-交通支,联结两侧内乳淋巴结。

1.非浸润性癌

(1)导管内癌:实体癌、粉刺样癌、筛状型、低乳头型。

(2)小叶原位癌。

2.早期浸润性癌

(1)导管内癌伴早期浸润。

(2)小叶癌早期浸润。

3.浸润性癌

(1)浸润性非特殊型癌

1)浸润性导管癌。

2)浸润性小叶癌

(2)浸润性特殊型癌

1)髓样癌伴大量淋巴细胞浸润

2)小管癌。

3)黏液癌。

4)腺样囊性癌

5)乳头状癌

6)大汗腺癌。

7)鳞癌。

8)乳头派杰病(Paget's病)

(3)其他罕见癌

1)分泌性癌。

2)富脂质癌

3)印戒细胞癌。

富含糖原的透明细胞癌，

5)神经内分泌癌

6)伴神经内分泌分化的癌

7)伴化生的癌。

(4)特殊形式的乳腺癌

1)炎性乳腺癌。

2)副乳腺癌。

3)男性乳腺癌

(二)组织学分级

根据下列指标进行组织学分级可指导临床制订治疗方案和预测预后,它评价了3个独立的肿瘤特征,包括腺管形成比例、细胞核的形态及核分裂数。每个参数均有3分,将三者累计得出总分后划分为三级,分级越高说明肿瘤细胞分化越差。

1.腺管形成腺管结构>75%者为1分;10%~75%为2分;<10%者为3分。

2.核多形性细胞核大小、形状及染色质相对一致者1分;中度不规则者2分;呈明显多形性者

3分。

3.核分裂计数 10个高倍视野<5个核分裂象者为1分;6~10个为2分;>11个为3分。以上3个指标所确定的指标相加,3~5分者属【级(高分化);6~7分属Ⅱ级(中分化);8~9分者属Ⅲ级(低分化)。

(三)雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)

雌、孕激素受体在乳腺癌的发生和抑制有重要的作用,在临床上二者是高度有效的内分泌治疗靶点或指征,常规免疫组化检测它们的表达水平与内分泌治疗反应直接相关。

(四)肿瘤增殖指数

目前常用指标有增殖,细胞核抗原(PCNA)和Ki-67,常规免疫组化检测它们的表达水平越高,预后越差

(五)人表皮生长因子受体2(HER-2)

HER-2基因扩增或其蛋白过表达是乳腺癌重要的预后及治疗指标,它是曲妥珠单抗靶向治疗的重要条件。

(六)分子分型

1.ER+型 腔上皮型乳腺癌(Luminal型)分为两型

Luminal A型

Luminal B型

2.ER-型又分为三型

HER-2过表达型

基底样型(basalcell-like型,即三阴型)

正常乳腺型(normal-breast-like)型

乳腺癌的分子亚型是总生存率及无病生存率的独立危险因素

⭐1.临床检查 对乳腺肿块要仔细地进行检査,注意肿块发生的时间、部位、大小、质地、压痛、活动度、生长速度、边界情况、单发或多发、与周围组织的关系以及有无皮肤、乳头、乳晕的异常改变和有无彩

头溢液等。同时还要检查区域淋巴结有无肿大,并记录肿大淋巴结的性质。

⭐2.X线检查目前常用的是乳腺钼靶摄影。其直接征象表现为乳腺内肿块影,肿块形态可呈结节状、不规则状或分叶状:边缘模糊或呈毛刺状:肿块密度一般较乳腺腺体高,内可有出血,坏死或钙化一般恶性钙化的颗粒微小,呈圆形、不规则多角形,较密集,局限在一处或成丛成簇。皮肤由于淋巴管受侵而增厚;乳头内陷及腋窝淋巴结肿大影等。

⭐3.乳腺导管造影 疑有乳腺导管病变时需此检查,特征是因肿瘤的浸润、梗阻、破坏而导致的乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断。

⭐4.超声检查 乳腺癌超声的重要表现是癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带,正常乳腺结构被破坏以及肿块上方局部皮肤增厚、凹陷等影像。超声检查对于鉴别肿物的囊、实性很有帮助。

⭐5.CT检查CT能够显示更小的病灶,并可以观察病灶与周围组织的关系,有无皮肤及胸壁的受侵:对区域淋巴结,尤其是内乳淋巴结,锁骨下淋巴结和腋顶淋巴结的检测率较高:对于肺,脑转移更是一种常规检测方法。

⭐6.MRI检查

(1)MRI对乳腺癌检查适用于:

1)病变通过X线或超声无法确诊:

2)可发现隐匿性乳腺癌;

3)早期发现乳房扩大整形术的假体破裂;

4)评估病人是否适合接受保乳手术;

5)高危人群的筛查;

6)对乳腺癌新辅助化学治疗反应的评价。

MRI具有良好的软组织分辨率,无放射损伤,对乳腺癌具有较高的敏感性(2)MRI还具有以下优点:

1)双侧乳腺同时成像;

2)可进行断层及任意三维成像,使病灶定位更准确、显示更直观:

3)对于钼靶无法显示的部位,如乳房根部、腋窝或病变接近胸壁时,MRI均可显示;4)对多中心、多灶性乳腺癌的检出;

5)对侵及胸壁、胸骨后、纵隔、腋下淋巴结转移可清楚显示,对乳腺癌术前的准确分期提供可靠依据;

6)在乳腺癌术后或放射治疗后的随访中较传统的影像学检查方法有很大的优势。MRI在术后或放射治疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发的鉴别诊断中其敏感度为93%~100%、特异度为88%~100%。

⭐7.PET-CT检查PET-CT全身显像能探测原发性乳腺癌和术后复发病灶,同时能发现腋窝、纵隔淋巴结和肝脏、骨等全身转移灶。在对肿瘤及淋巴结的局部和远处转移的检查中,其敏感度为96%、特异度为77%。因此,PET-CT对乳腺癌的早期诊断、分期、疗效评价和预后判断等具有重要的临床意义。但由于 PET-CT检查价格昂贵,不适宜用于常规普查,且"F-FDG不是肿瘤特异性显像剂,炎症、肉芽组织均可表现为假阳性:生长缓慢和小的肿瘤可为假阴性:肿瘤残留细胞密度低则对"F-FDG的摄取减低,有时甚至不摄取而造成假阴性。

⭐8.近红外线扫描近红外线乳腺扫描是利用其对血红蛋白吸收特性形成图像,主要观察血管是否有异常表现,用此来鉴别良、恶性肿瘤更有意义。

⭐9.主要适用于有乳头溢液、怀疑病变位于乳腺大导管内而临床查体触及不到肿物检查同时可取活检。

⭐10.病理检查包括囊性或实性肿物的针吸穿刺检查、实性肿物的切检以及脱落细胞学检查。

(1)针吸穿刺活检:有以下特点:

①操作简单;

②诊断快速,病人痛苦小,易于接受;

③能做出良、恶性的鉴别,阳性诊断率高达80%~90%以上;

④针吸检查的结果可指导下一步的治疗;

⑤可用于防癌普查。

其具体方法有以下几种:

1)细针抽吸活检:标本量少,诊断可靠性较差

2)粗针穿刺活检:标本量较大,病理诊断准确率较高,需要多次穿刺,有一定的低估率和漏诊率。

3)麦默通(Mammotome)穿刺活检:是目前较先进的针吸穿刺的方法。麦默通的原理是在超声或钼靶立体定位引导下,通过计算机控制的真空辅助高速旋切乳房治疗性诊断设备,用于乳腺肿瘤的活检或微创治疗。由于它能够在影像引导下实施乳腺的微创切除治疗,从而能够切除临床无法触及或手术难以切除的乳腺肿物,大大提高了早期乳腺癌的诊断准确性,是目前先进的乳房微创活检系统,为乳房肿块的诊断和治疗提供了更准确和微创的方法,其诊断准确率远高于粗针穿刺,并与开放手术活检准确率相同,但更加微创,不破坏乳房的美观。

(2)开放手术活检:对于临床恶性可能性较大的乳腺肿物尽量行肿物切除,立即行冰冻检查,确定为恶性后再采取适合该病人的手术方法。术后应行大标本的病理检查、免疫组化和受体方面的详细检查。实体肿物的病理学检查对明确诊断、判定预后以及决定治疗方案都有指导意义,是临床上最重要最确切的诊断方法。

(3)脱落细胞学检查:脱落细胞学检查是乳头溢液,、乳头糜烂或肿瘤溃疡常用的检查手段,既经济又快速,方法简便易行。对可疑病例一般行3次以上的细胞学检查更为准确可靠。

⭐11.肿瘤标志物检测CEA(癌胚抗原)、CA153(单克隆抗体)的检测对乳腺癌的诊断、疗效判定有一定参考价值。尤其是孕激素受体(PR)雌激素受体(ER)及人表皮生长因子受体2(HER-2)的检测对判断预后、指导治疗均有重要价值。

⭐1.乳腺功能保全手术后即保乳术后的病人;

⭐2.根治术或改良根治术后,原发灶为T或腋窝淋巴结转移数>4的病人;

⭐3.不论采用哪种手术方式其切缘阳性或有肉眼可见的残存病灶者;

⭐4.腋窝淋巴结乡3cm,淋巴结包膜或淋巴管受侵;

⭐5.局部晚期不能手术切除的病人;

⭐6.炎性乳腺癌。

1.早期乳腺癌的保乳术后放射治疗 、Ⅱ期乳腺癌的保乳手术加上术后的放射治疗是目前乳腺癌治疗的主要方法之一,其原理是用手术切除乳腺原发病灶,用放射治疗控制乳腺内的亚临床病灶,不但保留了完整乳房,还达到了病人的美容效果和功能。这种综合治疗方法无论在长期生存率方面还是在局部控制率方面,其疗效与根治术或改良根治术相同。

目前做保乳术后的全乳腺照射时,常规应用两侧切线野加楔形板的照射技术,由此引起远期并发症的发生率并不高,但是由于乳腺外形的变化使得乳腺靶区内的剂量分布不均匀,同时为最大限度地保护心脏及肺功能,故应尽量采用三维适形放射治疗及调强适形放射治疗。

⭐(1)照射靶区范围:

1)腋窝淋巴结未清扫者,照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。2)腋窝淋巴结已清扫者,照射范围应依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结数≤3.只照射乳腺和胸壁;腋窝淋巴结转移数≥4,应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。3)腋窝淋巴结仅作低位取样者,淋巴结阳性时应照射腋窝淋巴结。

⭐(2)射野设计:1)乳腺切线野:上界为第一肋间隙下缘,外界应为腋中线,下界为乳房皱襞下2cm,内界为中线或中线旁3cm(内乳区另外设野照射时)。照射前进行乳腺CT扫描,CT扫描时要包括全乳房轮廓,层面包括上下界,其中要有通过乳头的层面。

2)锁骨上区:下界为第一肋间隙下缘,与切线野上界相邻,内界为中线沿胸锁乳突肌内缘达环甲沟水平作为上界,外界为肱骨头内侧缘。

⭐(3)治疗计划的制定:乳腺切线野:采用CT扫描的图像进行TPS,并设计照射野的大小及入射角度,为减少肺的受量,可采用对穿切线射线束,中心轴均向外,使横断面上的照射野线束下缘交互在同-平面上。也可采用非对称光栏技术,即关闭一半光栏,使两射野束中心轴成180°,同时注意切线野的外界要超过乳头至少1cm,内界包括肺组织应小于2cm。

⭐(4)放射源的选择:以高能量X线为宜。用更高能量的X线照射时,由于在接近皮肤的乳腺浅层区域内形成低剂量区可影响疗效。早期乳腺癌皮肤侵犯的概率相当低,因此一般照射时不必加填充物.否则皮肤剂量过高将引起皮肤的放射反应。对乳腺原发灶追加剂量以适当能量的电子线为宜,或采用后装组织间插植照射。对锁骨上、腋窝淋巴引流区可采用高能量X线进行治疗。如果锁骨上是预防照射,达DT40Gv后应改用6~12MeV电子线。电子线的能量可根据胸部CT测量厚度进行选择。内乳野混合线的比例可以按高能量X线给予总剂量的1/3,电子线给予总剂量的2/3来匹配,要预防皮肤湿性反应的发生.

⭐(5)剂量:对于保乳手术,术后整个乳腺接受的剂量为DT46Gy/4.5周。使用楔形板可使乳腺内剂量分布均匀,否则胸壁与乳房顶点之间剂量相差5%~10%。切线野照射结束后,对原发灶部位要给予DT10~16Gy的增量治疗。增量治疗可采用电子线照射或"组织间插植两种方法,目前多采用简便易行的电子线照射。

关于全乳放疗的剂量,NCCN 指南 2013 版在常规放疗的基础上把大分割即42.5Gy(2.66Gyx16)也列人了可选的放疗方式。

由于放疗设备的不断更新和新技术的广泛应用,调强放疗(IMRT)技术已经逐渐应用于乳腺癌保孚术后的放疗,其优点是受照射靶体积内剂量分布均匀,心脏、肺及对侧乳腺等受照范围明显减少,肺的并发症概率从 14.7%降至 0.6%,心脏的并发症概率从2.1%降至0.5%,同时可以降低毒性,改善美容效果。目前主要应用的调强技术有静态调强及弧形调强等。另外IMRT可完成临床的同步推量,缩短了总疗程的时间,乳腺局部照射野和淋巴引流区域照射野可在同一靶区内,避免了相邻野的冷热点问题。

(6)部分乳腺照射(partial breast irradiation,PBI):对于靶区勾画目前尚无统一标准,CTV 是确定乳腺原肿瘤局部切除术后所形成的术腔,即在相应的影像学图像上或术中所置银夹所标记的范围,且术腔中放置的银夹是 CTV确定的主要参照物,因此,术后应在尽量短的时间内行 CT模拟定位扫描,结合 CT显示的术腔和银夹显示的瘤床范围确定GTV。CTV一般在CTV基础上外放10mm,计划靶区(PTV)主要考虑呼吸运动造成的靶区位移及摆位误差,PTV在CTV基础上外放10mm即可。同时勾画重要器官和结构(包括肺组织、心脏、大血管等)。